Vol 6 Nº 7, julio-agosto 2002
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BOLETIN DE ATENCION FARMACEUTICA COMUNITARIA |
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Contenido
| Presión de pulso, hipertensión y factores de riesgo |
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Presión de pulso, hipertensión y factores de riesgo. Antonio Iñesta. Escuela Nacional de Sanidad - ISCIII, Madrid.
La
presión de pulso es la diferencia entre la presión arterial sistólica (PAS)
y la presión arterial diastólica (PAD), y es un índice de la
distensibilidad arterial. La presión del pulso (PP) clínica y ambulatoria de
24 horas, y la morfología de la onda del pulso, estiman la elasticidad de las
grandes arterias.
Las
normas anteriores a 1993, definían la gravedad de la hipertensión solamente
en términos de presión diastólica. Las tablas actuariales, que se usan por
las compañías de seguro para estimar el riesgo de muerte, también se
basaban en la presión diastólica aunque reconocían la importancia de la
presión sistólica y la presión de pulso como predictores de muerte. Durante
años, se enseñaba que un nivel aceptable de presión sistólica se
determinaba al añadir 100 mmHg a la edad del paciente. Hasta principios de
los noventa (1990), permanecía sin demostrar el valor de tratar la presión
sistólica elevada en pacientes con presión diastólica menor de 90 mmHg.
Solo
durante los últimos diez años la presión arterial sistólica y la presión
de pulso han sido reconocidas como predictores diagnósticos precisos de
sucesos cardiovasculares, particularmente en personas ancianas. Este cambio ha
ocurrido como resultado de una mayor apreciación de los datos de investigación.
Hay evidencia que la presión de pulso está asociada positivamente con una variedad de enfermedades cardiovasculares. La presión de pulso ha mostrado ser un predictor importante de sucesos cardiovasculares y muerte, por encima y más allá del poder predictivo de la presión sanguínea media. En estudios epidemiológicos se ha demostrado que la mortalidad cardiovascular se relaciona positivamente con el valor de la PAS. Sin embargo, con cualquier valor de la PAS, la mortalidad cardiovascular es mayor cuando la PAD es más baja. Los pacientes hipertensos con una presión de pulso por encima de 65 mmHg, presentan de forma más habitual una hipertrofia del ventrículo izquierdo o una disfunción diastólica en la exploración ecocardiográfica.
La PP clínica y ambulatoria se asocian con la edad y los niveles más altos de PA sistólica, y la PP ambulatoria, además, con el sexo femenino. La población hipertensa de alto riesgo (diabéticos y enfermedad cardiovascular) tiene una PP más alta que el resto de hipertensos.
Cuando se desarrolla la hipertensión, los cambios tempranos en la circulación tienden a afectar primariamente la resistencia vascular sistémica en el nivel de los vasos más pequeños. En los más jóvenes, el aumento de la resistencia vascular está reflejada por una elevación en la presión sistólica y diastólica. Con el tiempo, la contribución relativa del aumento de la resistencia vascular a la presión sanguínea elevada disminuye, y el papel de la rigidez de los grandes vasos aumenta.
Cuando los grandes vasos envejecen, los elementos elásticos en sus paredes se rompen y al cabo de los años se degradan con estrés repetido. Al mismo tiempo los elementos no elásticos como el colágeno tienden a acumularse. Los grandes vasos se vuelven menos elásticos y es necesaria una mayor presión inicial para acoger en ellos el volumen de sangre lanzada por el corazón en la eyección ventricular. El resultado es una presión sistólica aumentada que promueve hipertrofia cardiaca.
Otro signo del envejecimiento en el sistema circulatorio es el retorno reducido en los vasos más pequeños como resultado de la perdida de elementos elásticos. El resultado es la disminución de la presión diastólica. La presión diastólica tiende a un pico entre la edad de 55 a 60 y después decrece, mientras la presión sistólica continua aumentando. De esa forma la presión de pulso tiende a aumentar cuando una persona envejece. Se producen cambios similares en pacientes con hipertensión, aunque una terapia antihipertensiva efectiva retrasará el aumento de la presión sistólica.
En estudios epidemiológicos se ha demostrado que la mortalidad cardiovascular se relaciona positivamente con el valor de la PAS. Sin embargo, con cualquier valor de la PAS, la mortalidad cardiovascular es mayor cuando la PAD es más baja. A la edad de 60, como la elasticidad esta reducida, una presión sistólica en aumento y una presión diastólica más baja (una presión de pulso más amplia), es más predictiva de riesgo. Por esto la presión de pulso es un fuerte predictor de riesgo. Como no ha habido ensayos clínicos en que se pretendiera el estrechamiento del PP como un medio de bajar el riesgo cardiovascular, la reducción de la PAS continuará siendo un objetivo en los pacientes hipertensos mas ancianos.
Actualmente, no han sido realizados ensayos clínicos que se dirijan al tratamiento de la hipertensión con el propósito expreso de disminuir la presión de pulso (PP). Por tanto los efectos de la farmacoterapia sobre la presión de pulso son inferidos mayormente de ensayos clínicos de tratamiento con antihipertensivos o bien estudios de correlación de factores de riesgo múltiples. Estos datos vienen principalmente de los estudios sobre hipertensión SHEP1, Syst-Eur2, y MRFIT3.
El valor de la terapia diurética en pacientes ancianos que tienen hipertensión arterial sistólica aislada (HTSA), fue demostrado en el estudio SHEP. En este ensayo, la presión sanguínea media de inclusión en el grupo de tratamiento (que recibían un diurético, junto con betabloqueantes o reserpìna cuando era necesario) y el grupo placebo, era de 170/77 mmHg, resultando en una presión de pulso inicial de 93 mmHg. Durante los cinco años del estudio, las lecturas medias en el grupo de tratamiento fueron de 143/68 mmHg, produciendo una presión de pulso de 75 mmHg (una reducción de 18 mmHg). Mientras en el grupo placebo la lectura media fue de 155/72 mmHg, produciendo una presión de pulso de 88 mmHg (una reducción de solo 10 mmHg).
En el ensayo Syst-Eur se administro nitrendipino con terapia adicional si era necesaria, la presión de pulso se redujo 16 mmHg en el grupo de tratamiento pero solo 11 mmHg en el grupo placebo, una diferencia que se consideró estadísticamente significativa.
Ambos estudios mostraron una mejora destacada en ictus en los grupos de tratamiento. Se podría concluir así que la terapia basada en diuréticos o antagonistas del calcio dihidropiridinicos tienen efectos saludables sobre la presión de pulso elevada en pacientes ancianos. Una revisión interesante de los datos del SHEP anotaron que podría haber un limite práctico más bajo para la reducción de la presión diastólica durante tales tratamientos: los beneficios de la reducción de la presión sistólica estaban disminuidos cuando la presión diastólica caía por debajo de 55 mmHg aproximadamente.
En el tercer estudio, se usaron datos del Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), que cribó hombres entre 35 y 57 años desde 1973 a 1975 en 22 centros de EE.UU., para comparar las relaciones de presión sistólica, presión diastólica, y presión de pulso, de forma separada y conjuntamente, con mortalidad relacionada con enfermedad cardiovascular durante 1996. Las conclusiones del estudio indican que en ambos grupos de edad (35 a 44-años y 45 a 57años), la valoración del riesgo de enfermedad cardiovascular mejoró al considerar PAS y PAD (elevaciones concordantes), no solo PAS, PAD y presión del pulso separadamente. En el grupo 45 a 57 años, PAS más alto y PAD mas bajo (elevaciones discordantes), también se producía un riesgo mayor de mortalidad relacionada con enfermedad cardiovascular.
El proceso que eleva la presión de pulso se centra en los cambios en la pared de los vasos que se producen con la edad y la hipertensión, especialmente en los casos en que el control de la presión arterial ha sido difícil de alcanzar o mantener. El análisis de la presión de pulso podría ser una herramienta de utilidad en el seguimiento de los hipertensos y podría considerarse un predictor de riesgo cardiovascular, especialmente en los ancianos.
Referencias:
1.-
The Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) Cooperative Research
Group. Prevention of stroke by anthipertensive drug treatment in older persons
with isolated systolic hypertension: final results of SHEP. JAMA
1991;265:3255-64.
2.-
Staessen JA, Fagard R, Thij L, et al: Randomised double-blind comparison of
placebo and active treatment for older patients with isolated systolic
hypertension. the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial
investigators. Lancet 1997; 350:757-64.
3.- Domanski M, et al, for the MRFIT Research Group. Pulse pressure and cardiovascular disease–related mortality: follow-up study of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 2002 May 22;287(20):2677-83
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BOLETÍN ATENCION FARMACEUTICA COMUNITARIA es una publicación derivada de una línea de investigación dirigida por Dr. Antonio Iñesta de la ENS-ISCIII, destinada a los farmacéuticos que han seguido cursos de formación continuada en Atención Farmacéutica, para apoyar sus actividades y ponerles al día sobre aspectos útiles en su actividad. Este Boletín es una copia del que se publica en el Web http://www.isciii.es/ens-atenfar/ y se publica por cortesía del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Junta de Andalucía.
Director: Dr. Antonio Iñesta. Escuela Nacional de Sanidad, Sinesio Delgado 8, 28029 Madrid. CorreoE ainesta@isciii.es
Consejo de Redacción: Dra. Mª José Faus, Facultad de Farmacia, Granada; Prof. Q.F. Catalina Domecq, Universidad de Valdivia (Chile); Dr. José Carlos Montilla, Vocal del COF de Madrid; Dr. Julio Andrés, Escuela Nacional de Sanidad; Dña. Ana Domínguez, Escuela Nacional de Sanidad; Dra. Mª Angeles de Marino, Gerencia Regional de Salud de Castilla y León; Dra. Ana Plaza, Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco; Farmacéuticos Comunitarios: Dña. Flor Alvarez de Toledo, Oviedo; D. Jose I. Centenera, Guadalajara; Dña. Carmen Granados, Jaén; Dña. Ana Isabel Lopez-Casero, Campo de Criptana (Ciudad Real); D. Fernando Peña, Sevilla; Dña. Nuria Rodrigo, Guadalajara; Dña. Concha Vicedo, Cullera (Valencia).
Consultas e Información: Dr. Julio Andrés. Escuela Nacional de Sanidad. Fax 913877868. CorreoE jandres@isciii.es
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