Vol 6 Nº 5, septiembre-octubre 2001
BOLETIN CLUB
FARMACOECONOMIA
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Deseo
de pagar y años de vida ajustados por calidad
Se
presentan a continuación una serie de artículos recientes que describen
medidas en el análisis farmacoeconómico tales como: deseo de pagar (willingness
to pay, WTP) y años de vida ajustados por calidad (QUALYs). Los artículos a
los que se va a hacer referencia son los siguientes:
·
Olsen JA, Smith RD. Theory versus practice: a review of
“willingness-to-pay” in health and health care. Health Econ 2001; 10:
39-52.
·
Liljas B,
Lindgren B. On
individual preferences and aggregation in economic evaluation in health care.
Pharmacoeconomics 2001; 19(4): 323-35.
·
Raisch DW. Understanding Quality-Adjusted Life Years and their
application to pharmacoeconomic research. Ann Pharmacother 2000; 34(7-8): 906-14
Theory
versus practice: a review of “willingness-to-pay”
El
mayor interés de utilizar como medida, WTP frente a la de QALYs está basado
en 3 argumentos:
- WTP
está fundamentado en la economía del bienestar, y eso implica tener un
enfoque teóricamente correcto.
- WTP
no impone restricciones sobre qué atributos de un programa tienen derecho
los encuestados de expresar como valor, en comparación de los QALYs,
donde sólo los resultados de mejoras en la salud son considerados como
tal
- WTP
evalúa los beneficios en las mismas unidades que los costes, lo cual
ayuda a aquellos que toman las decisiones, en asignación de eficiencia.
Es
cierto que el análisis coste-beneficio tiene una escala de valoración de los
beneficios más amplia que los análisis coste-utilidad (ACU) y
coste-efectividad (ACE), pero ha de decirse que esto no es siempre puesto en
practica. Un prerrequisito para una buena medida de WTP es, por lo tanto,
proporcionar una cuidadosa y comprensible especificación del escenario, que
describa las características del programa que va a producir utilidad.
Por
lo tanto, WTP es superior a QALYs por no imponer restricciones a los
encuestados sobre qué dimensiones del beneficio pueden ellos expresar como
preferencia. En WTP, la preferencia por un resultado no englobado en el estado
de salud, es igualmente válido que aquél que sí lo está.
Se
distinguen tres características de manera independiente:
·
Resultados sanitarios: : mejoras en el
estado de salud, duración de esa mejora y probabilidad.
·
Resultados no sanitarios (“utilidad del
proceso”): la información, los cuidados, la reducción de la ansiedad, y la
comunicación.
·
Valor de uso-no-actual (“valor
opcional” y externalidades”)
En
el ACE o ACU la unidad de resultados no es comparable con los costes, ni con
los resultados en otros sectores de la economía. Así, un estudio ACE o ACU
parcial, no puede proporcionar pautas para asesorar a aquellos que toman las
decisiones en la asignación de recursos. Esto se debe a que el ratio
coste-efectividad compara entre programas alternativos. Un análisis
coste-beneficio facilita a los analistas a recomendar si el programa mejora la
asignación de eficiencia y por lo tanto incrementa el bienestar social.
El
WTP además de ser una medida en el análisis coste-beneficio, podría ser
usado como instrumento alternativo para expresar intensidad de preferencias y
para ayudar a aquellos que toman las decisiones
y consideran dos o mas programas, pero no saben a cuál de ellos la
comunidad da el mayor valor. Si el propósito del estudio es dar consejo sobre
asignación de eficiencia, los beneficios valorados por el WTP tendrían que
ser comparados con los costes sociales.
En
cuanto a la equidad: aunque ambos, QALYs y WTP, expresan intensidad de
preferencias, la escala de utilidad del estado de salud tiene como limite
superior 1, la salud máxima imaginada por los individuos en la medida con
QALYs; la escala de WTP no presenta ningún tipo de limite superior, eso si,
está bajo la influencia del presupuesto de cada individuo, que es diferente
entre los distintos grupos. En contra de lo que ocurre en QALYs, el WTP no es
una escala de preferencia renta-neutral. WTP supone la completa supresión de
consideraciones distributivas. En teoría, en tanto en cuanto el WTP depende
de la “disponobilidad” de pagar, aquellos con mayores posibilidades
expresarán un mayor WTP.
On
individual preferences and aggregation in economic evaluation in health care
El
análisis coste-beneficio, esta basado en la teoría económica, los
beneficios se estiman en términos monetarios (directos o indirectos) de
acuerdo con el máximo deseo de pagar (willingness-to-pay, WTP) de los
individuos. El bienestar social es maximizado al acometerse aquellas
intervenciones solamente donde los beneficios netos presentes menos los costes
netos presentes es mayor que cero. Con todo se han realizado pocos estudios de
este tipo por la resistencia de algunos expertos a introducir valores
monetarios entre los beneficios de la asistencia sanitaria. Para ello surgió
como alternativa de valoración de resultados el concepto de años de vida
ajustados por calidad (AVAC, QALYs).
La
evaluación económica que usa AVAC (QALYs), se corresponde con los análisis
ACU (coste-utilidad). Fue un concepto desarrollado en los 60 y lo que
realmente mide es la calidad de vida por cada año de vida, donde esta calidad
de vida en un rango de 0 a 1, se asume ser independiente de cuándo y dónde
dicho año de vida se sitúe en el espacio-tiempo de la vida del individuo.
Salud
y bienestar son dos factores interrelacionados, pero no cabe duda de que la
salud es un factor que influencia
claramente el bienestar del individuo. Además, el impacto en el bienestar, de
un cambio en la salud puede depender de la renta, la edad, el sexo, la situación
familiar, actitudes de toma de riesgo y preferencias temporales. Así ha
habido autores con la ambición de averiguar bajo qué asunciones los QALYs
podían ser interpretados en términos de preferencias individuales para la
salud. Cuando se usa en evaluación económica
esta interpretación subjetiva de los QALys, se focalizaría, entonces, en la
maximización del bienestar económico más que en ganancias totales de salud.
Las
preferencias de un individuo (consideradas bajo la teoría económica neoclásica
totalmente subjetivas) se pueden presentar en una
función de utilidad ordinal donde el sujeto ordena según su deseabilidad.
Pero aquí no se expresa cuánto más se desea algo frente a otra cosa. Sin
embargo, cuando la decisión del individuo envuelve cierto riesgo (que es algo
fundamental en el modelo QALY) se necesita una asunción más fuerte que la
“ordinalidad”. Cuando las preferencias son cardinales, el individuo es
capaz no solo de ordenar según su deseabilidad, sino que además va a decidir
cuánto mas prefiere algo frente a otras cosas.
WTP
deriva de la teoría económica del bienestar. La funcion de utilidad del
individuo se puede definir y se
asume en este contexto, que depende del precio del producto, de la renta, del
estado de salud...Pero en este caso, el cambio del bienestar producido por una
nueva política, es simplemente la diferencia entre la utilidad (ordinal)
entre el estado previo y el actual tras el cambio de politica. Las asunciones
subyacentes de las preferencias del individuo, se requiere que sean:
1.Completas;
cualquier producto puede ser comparado
2.
Transitivas; si X se prefiere a Y, e Y a Z ,entonces X también es preferido a
Z
3.
Continuas; si Y se prefiere a Z, y X está próximo a Y , entonces X se
prefiere a Z
4.
Monótona; al menos tanto de cada producto, y más de uno, es mejor
5. Convexa;
el medio se prefiere a los extremos.
Los
QALYs fueron introducidos de un modo mas pragmático. Se dedujo también para
este caso bajo qué sanciones los QALYs eran una función valida de utilidad
cardinal. Estas son:
1.
De la misma forma que antes han de ser: completas, transitivas,
continuas, monótonas y convexas
2.
Pero además suponen la aceptación de los axiomas de la Teoria de la
utilidad esperada: independencia, deseo por la mayor probabilidad de éxito y
probabilidad compuesta.
3.
No existe estado de salud peor que la muerte
4.
La utilidad sólo depende de la salud y del numero de años de vida
Entonces,
cuando evaluamos con el método QALYs se necesita hacer un numero mayor de
asunciones restrictivas, y en principio las medidas de WTP individuales
requieren menos limitaciones. Sin embargo se presentan muchos problemas a la
hora de obtener preferencias individuales siguiendo el enfoque del WTP.
Para
poder agregar los WTP o los QALYs a una medida total de los beneficios, se
aplicará una serie de medidas en las cuales la SWF (función de bienestar
social) tiene un importante papel: la SWF especifica las reglas para la
agregación de utilidades individuales en el bienestar social. Ahora bien, el
problema de maximizar el bienestar social es maximizar la función de utilidad
de todos los individuos en la sociedad, sujetos al constreñimiento
presupuestario social. Para usar SWF hay que asumir que las funciones de
utilidad individual sean cardinales.
El
problema a la hora de agregar WTP es que, si el cambio en el bienestar social
se calcula por la suma ponderada de las variaciones
compensatorias individuales (o máximo WTP) ajustadas por la utilidad marginal
de sus rentas, la distribución de las rentas no es igualitaria y por lo tanto
no cumple el requisito de equidad. Se podría usar la medida de WTP agregados
si una redistribución de las rentas hiciera que la utilidad marginal de las
mismas fuese igual para todos los individuos.
En
el caso de los QALYs, también en el ámbito de la SWF utilitaria, donde sí
que concierne la equidad en la utilidad de la salud, cambios en QALYs
individuales (o utilidades) deben ser cardinalmente comparables entre los
individuos (unidades comparables de utilidad) pero no niveles absolutos de
QALYs individuales. Un programa de salud debe ser preferido desde el punto de
vista social si las ganancias totales en utilidad de aquellos que ganan
utilidad de ese programa son mayores que las pérdidas de aquellos que
pierden en el mismo programa, sin importar quién es el que gana o pierde.
Entonces aquí, cambios en utilidades no se basan en ningun tipo de medida
distributiva.
Se
observa que no es necesario que los individuos tengan idénticas preferencias
por los estados de salud, pueden ser diferentes, pero el caso es que son
ponderadas de tal forma que la utilidad del estado perfecto de salud del
individuo A es cardinalmente comparable con el de B. Solo a la utilidad del
estado de salud perfecta (valor 1), y la utilidad de inmediata muerte (valor
0) son tratados como iguales para todos.
La
razón para que existan estas diferencias entre las asunciones de QALYs y WTP
es que, las rentas (de las cuales se deduce ese deseo de pagar, WTP) es solo
un argumento en la función de utilidad individual, mientras que el numero de
años de QALYs es una función de utilidad por si mismo.
Understanding
Quality-Adjusted Life Years and their application to pharmacoeconomic research.
El
objetivo de este articulo es la revisión de la medida QALY en los análisis
coste-efectividad, ACE, y comparándolo con la medida HRQOL (heatlh related
quality of life, CVRS, Calidad de Vida Relacionada con la Salud).
Los
QALYs valoran preferencias relativas de los pacientes por diferentes estados
de salud, valoradas en una escala de 0 a 1 (de la muerte a la salud perfecta).
La diferencia entre ambas medidas se halla en el hecho de que el HRQOL solo
mide calidad de vida, y el QALY añade a esto medida de cantidad de vida. En
cuanto a cómo medir HRQOL, el articulo describe los dominios en los que se
focaliza y los cuestionarios que se pueden usar para ello, como el SF-36
(Medical Outcomes Study Short Form-36 Health Survey).
El
Panel on Cost Effectiveness in Health and Medicine establece una
serie de recomendaciones, en los Casos de Referencia, para mejorar la
uniformidad y aplicación de los QALYs en los ACE.
Las
tres técnicas de medida de preferencia mas empleadas para la determinación
de los QALYs son:
- Escalas
analógicas visuales, VAS: medida de preferencias de forma ordinal donde
los pacientes, actuales o no, situan su marca para un estado de salud.
- Equivalencia
temporal, TTO: el paciente ha de escoger entre un periodo de tiempo en
estado de salud plena, o un periodo de tiempo mayor pero con un estado de
salud peor. Ese periodo de tiempo a salud plena va variando hasta que el
individuo confiesa ser indiferente a las dos opciones.
- Juego
estándar: introduce el factor riesgo en todas estas valoraciones,
convirtiéndolas en utilidades; ya que si en las preferencias no se
incluye la incertidumbre y el riesgo, no son mas que valores y no
utilidades.
Las
mayores criticas a estos métodos han sido que: raramente se incluye la opción
estado optimo vs. muerte, siendo así el escenario presentado no realista;
diferencias de valoración a la hora de evaluar un estado de salud dependiendo
si se está o no enfermo; no hay sensibilidad para detectar pequeños cambios;
valoraciones de estados como peores que la muerte, lo que da lugar a QALYs
negativos.
Para
comparar resultados en un análisis coste-efectividad habitualmente se usan
tablas de clasificación que relacionan los costes y los resultados (QALYs, años
de vida ganados) de diferentes tratamientos a través de una variedad de
condiciones. Se comparan tratamientos diferentes, para casos diferentes, y
para enfermedades diferentes. Se presentan además las criticas que se han
hecho a este tipo de tablas y las recomendaciones necesarias para mejorar la
validez de las mismas.
Las
evaluaciones HRQOL (SF-36, Nottingham Health Profile…) producen un perfil
multidimensional de resultados de estados de salud. Sin embargo, la medida
QALY, es una evaluación simplificada y resumida de los sujetos por un estado
de salud, el cual puede ser usado como único resultado en ACE.
En
el ámbito farmacoeconómico se proporciona una tabla que compara una serie de
criterios para los tres instrumentos QALY más usados: HUI, EuroQOL, y Quality
of Well-Being Scale. Estos criterios son: uso conjunto de VAS, TTO, y juego
estándar; aplicación de todos los dominios del HRQOL relevantes al estado en
evaluación, validez y exactitud; sensibilidad.
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BOLETÍN
CLUB DE FARMACOECONOMÍA es una publicación derivada de un proyecto de
investigación del Departamento de Documentación Científica de la E.N.S. -
ISCIII, dirigida a los interesados y estudiosos en estos temas para
mantenerlos informados y promover estudios farmacoeconómicos. Este Boletín
es una copia del que se publica en el web http://www.isciii.es/unidad/Sgpcd/ens/farmacoecono/index.htm
. Esta copia se publica por cortesia del Grupo de Investigación en Atención
Farmacéutica de la Junta de Andalucía.
Director:
Dr. Antonio Iñesta, Sinesio Delgado 8, 28029-Madrid, Escuela Nacional de
Sanidad; Fax +34 91 3877868 ESPAÑA. CorreoE ainesta@isciii.es
Consejo
de Redacción: Prof. Santiago Rubio, Economista de la Salud,
ESPAÑA; D. Francisco M. García Sánchez, Farmacéutico Atencion
Primaria, ESPAÑA; Prof. Mª José Faus, Fac Farmacia Granada, ESPAÑA; Dra.
Q.F. Alma Belmar, Santiago, CHILE ;Prof. Raquel Pérez Obregón, Facultad
Ciencias Químicas y Farmacia, GUATEMALA; Ana Domínguez, Escuela Nacional de
Sanidad.
Consultas e información: Ana Domínguez. Escuela Nacional de
Sanidad; Fax 913877868.CorreoE adominguez@isciii.es
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