Interação medicamento-alimento:

     Ola,

     Como acredito que nunca sera demais discutirmos neste club os problemas relacionados aos medicamentos, lhes envio uma da vida que me ocorrera ha tempos:

     Quando ocorre uma interaçao de um medicamento com um alimento (exemplo tetraciclina com leite) que interfere na absorçao do farmaco e consequentemente diminui sua biodisponibilidade, comprometendo a efetividade do tratamento, como classificamos o PRM ?

     Claro que rapipdamente diremos tratar-se de um PRM 4, pois a quantidade de farmaco disponivel o menor do que o paciente necessita por uma interaçao medicamentosa...

     Porem, a pergunta que faço e a seguinte: Trata-se de um problema dose dependente? Se a resposta for sim, e possivel corrigirmos o problema elevando a dose do medicamento?

     Creio que nao. Certamente sera preciso modificar o modo como esta sendo usado o medicamento (com leite) para que o PRM se resolva.

     Alterar a dose nao resolve o problema.

     Entao, nao seria correto classificarmos como um problema nao dose dependente (PRM 3)?

     Talvez eu esteja em da vida por considerar o titulo do PRM ao invas de considerar a categoria e suas diversas causas...

     Aguardo respostas,

     Saudades.

   Cassyano:

     Los problemas no pueden clasificarse por la solución que parezca mas lógica para resolverlos. El problema de esa interacción, no cabe duda que es una disminución de la absorción de tetraciclina, y por tanto, el paciente toma menos medicamento del que necesita.

     Pero, utilizando la sistematica de clasificación/identificación, es mas facil. Es un problema de inefectividad (solo pueden ser 3 o 4). Es dependiente de la dosis?. Si: por tanto un PRM 4.

     *********************

FERNANDO FERNÁNDEZ-LLIMÓS
Evaluador
Programa Dader

   Hola cassyano, tienes razón,

     En la clasificación de PRM entra mucho el arte y conocimiento del farmacéutico y se deben eliminar los automatismos

     El caso que expones yo lo veo claramente como un PRM3.

     No es eficaz porque interacciona con alimento disminuyendo su absorción. ¿que te planteas entonces? ¿subir la dosis o eliminar la interacción.? si eliminas la interacción, administrando la misma dosis, la absorción es mayor por lo que el PRM que se genera al administrar el farmaco se puede, en este caso, considerar no dosis dependiente.

     Es un PRM que se genera por el mal uso del medicamento seguramente por falta de información del paciente, hay un factor externo que modula la absorción. Eliminando el factor sin modificar la dosis administrada probablemente sea eficaz. Se puede considerar entonces que el problema no se genera por un origen dosis dependiente,ademas aumentar la dosis no implica superar la interacción, dependera de la leche que tome y mas si es de tipo enriquecida el Calcio.

     Si en vez de tomar la leche toma un suplemento De calcio pasa lo mismo. Es entonces interacción medicamento- medicamento. Pero simplemente separando la administración de ambos farmacos el tiempo suficiente pàra que la absorción del medicamento no se vea comprometida no hay PRM.

     Por otro lado pueden darse casos de interacción medicamento- medicamento que inhiben absorción o aumentan o disminuyen el metabolismo uno del otro sin poder prescindir de ninguno de los dos,siendo la solución un ajuste de dosis para evitar un PRM4 o un PRM5 e incluso un PRM6.

     Atentamente

SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmacéutico comunitario
Barcelona
España

   Estimado amigo:

     Esto se llama así, interacción medicamento-alimento. Las clasificaciones en general suponen artificios para comprehender la realidad. En este caso, como en otros muchos, no nos ayuda. Pues no se usa.

     Hay interacciones como hay incumplimientos y como consecuencia las personas pueden tener problemas de salud. Para ayudar a nuestros pacientes en el uso de sus medicamentos, los problemas los podemos describir y entender en toda su vía etipoatogénica, causa, consecuencia en salud, factores predisponentes y factores desencadenantes. En este caso seria

Causa: interacción medicamento-alimento
Problema de salud que puede derivar: posible disminución de la efectividad antibiótica

Factores predisponentes: hábitos en la toma de medicamentos, falta de asesoramiento farmacéutico

Factor desencadenante: toma conjunta del medicamento concreto y leche en este proceso patológico que originó la prescripción

     Personalmente una breve descripción como esta o similar me es más útil que ponerle las letras PRM y un número detrás.

JOSÉ ESPEJO GUERRERO
Adra

   Ola Santiago e Fernando,

     Sobre o caso, podemos levantar entao alguns pontos:

1. É indiscutível que o paciente usa menos medicamento do que necessita, pois a quantidade absorvida de tetraciclina está comprometida. Isso certamente prejudicará a efetividade.
2. As duas variáveis do tratamento de que tratamos neste caso são a dose da tetraciclina e o modo de utilizacao;
3. Certamente, terá que se modificar a variável "modo de utilizacao" para que se resolva o PRM;

     Sendo assim, concordo com Fernando que não podemos considerar a solução do Problema no momento da classificacao. Além disso devemos entender o termo "dose", neste caso, como a quantidade de fármaco disponível na corrente sanguínea do paciente. Aquela quantidade que será responsável pelo alcance da concentracao inibitória mínima (CIM) do antibiótico.

     Assim, concordo com a classificação correta como PRM 4, sendo a resolução do problema a alteração no modo de utilizacao. resolvemos, assim, a interacao medicamentosa.

Abracos,

CASSYANO J CORRER
Farmaceutico
Curitiba - Brazil

   Hola a todos:

     Creo que la interacción entre 2 medicamentos o como en el caso de Cassyano, entre un medicamento y un alimento que haga que el medicamento no sea efectivo hablamos de un PRM 4 ya que el problema es dosis dependiente, porque no se trata de la dosis (correcta) que toma el paciente, sino de la dosis que en ese momento le hace efecto.

     Entiendo de forma general 3 tipos de interacciones entre medicamentos:

Medicamento A que disminuye el efecto del medicamento B. Tendríamos un PRM 4
Medicamento A que aumente el efecto del medicamento B. Tendríamos un PRM 5
Medicamento A que anule totalmente el efecto del medicamento B. Tendríamos un PRM 1 (aunque esto no creo que se pueda producir).

     Un saludo

LOLA MURILLO
Farmacéutica Comunitaria. Sevilla.

   Santiago:

     En varias ocasiones he alabado tu buen juicio, pero esta vez debo decir que estas equivocado. Has cometido el error de clasificar por la solución. Si clasificasemos por la solución, el PRM 6 no existiría (razonalo y lo descubriras).

     Y, por supuesto, absoluto desacuerdo en lo del "arte" y lo de eliminar los automatismos. Cuando las clasificaciones se acompañan de sistemáticas, a ser posible dicotómicas, desaparece la incertidumbre y se gana en precisión. La ciencia debe buscar métodos de medida precisos: no basados en el "arte".

     El problema es el probema. La causa es la causa. Y la solución es la solución. En una deficiente absorción de la tetraciclina por una interacción con un alimento ((leche):

- El problema es una inefectividad dosis dependiente
- La causa es la interacción con el calcio
- La solución: la que cada clínico quiera (acaso le eliminarías la leche a un lactante?), o en un tratamiento de un acné papulomatoso en una postmenopáusica le eliminarías los suplementos dietéticos de calcio?). En estos casos no sería más lógico buscar otro antibiotico?. Y que pasaría, cada posible solución nos llevaría a determinar un problema distinto?.

     No. El problema es dosis dependiente, nos pongamos como nos pongamos; pero la solución es la que cada caso (paciente+farmacéutico+médico+circunstancias del entorno) digan que debe intentarse.

     *********************

FERNANDO FERNÁNDEZ-LLIMÓS
Evaluador
Programa Dader

   Hola Fernando, con la comunicación de Cassyano hemos llegado a conclusiones diferentes porque en la pregunta de la sistemática de clasificación ¿hay problema de eficacia? los dos decimos si, pero en ¿ es dependiente de dosis? tu contestas si y yo contesto no.

     La diferencia que se produce entre tu y yo es que le damos sentido diferente a las palabras "dependiente de dosis"

     tu interpretación es que cuando el problema se produce por un problema de dosis es que el problema es dosisdependiente. Es lógico pensar que si el problema se ha dado por que no llega la dosis sea entonces un problema dosisdependiente, el origen y la causa del problema viene dado por la dosis por lo que es dosis dependiente, el problema de eficacia se ha producido como causa de que no ha llegado la dosis necesaria por lo que el problema depende de la dosis.

     Mi interpretación es que un problema es dosisdependiente cuando el cambio de la dosis administrada implica cambios en los resultados.Mi punto de vista respecto a dosisdependiente no es referente al problema sino al medicamento, es decir lo enfoco de forma farmacocinetica.un PRM es dosis dependiente cuando un cambio en la dosis del medicamento implica cambios en los resultados.

     Las dos interpretaciones son validas pero pienso que mi interpretación es la correcta por el enunciado de los PRM y por las intenciones que tiene el farmacéutico para resolverlo pues, la diferencia entre PRM3 y PRM4 es que si se llega a la conclusión que es PRM3 es que el medicamento no es eficaz no dependiendo de la dosis administrada siendo la actuación del farmacéutico encaminada a que el medico se plantee resolver cambiando medicación o añadiendo otra, mientras que el planteamiento de un PRM4 es que el medicamento por una causa u otra esta infradosificado y la actuación va encaminada a instar al medico a subir la dosis, es decir el paciente tiene un problema de eficacia porque usa una dosis inferior a la necesaria.

     Basándome en esto mi razonamiento y planteamiento para demostrar que no es un PRM dosisdependiente,( o que pueden existir prm de dosis baja no siendo estos dosisdependientes)es que:

     Se administra un medicamento cuya absorción normal esta afectada por una interacción llevando a una disminución de la dosis que llega a la sangre, pero esto no implica que automáticamente sea un problema dosis dependiente, es decir, sí se produce una disminución de dosis pero el problema de eficacia no tiene porque ser dosisdependiente, pues mas dosis no implica mas absorción , por lo menos no implica niveles eficaces.

     En la enfermedad celiaca y en todas las enfermedades de malabsorción, cuando se ve comprometida la absorción de una sustancia , como por ejemplo el Fe , suplementos de fe no son eficaces incluso si se suben dosis, son no dosis dependientes. en el caso de la enfermedad celiaca es necesario primero evitar el gluten evitando así los problemas de malaabsorción y posteriormente se producirá mejora de la absorción de fe.

     En anemia ferropenica tratada con suplementos de fe y donde no se produce eficacia del tratamiento, los niveles de fe no tienen porque verse aumentados al aumentar el fe administrado por que el origen puede ser un problema de absorción no dosis dependiente, siendo necesario hierro parenteral o transfusiones. Simplemente el paciente no responde al tratamiento por no poder absorber fe.

     También en los pacientes en que se les ha tenido que eliminar parte de su sistema digestivo dando problemas de malaabsorción, aumentar dosis no implica que aumenta su absorción.

     El ejemplo de cassyano se puede plantear como un problema de mala absorción en el cual aumentar el nivel de dosis administrada no implica aumentar el nivel de dosis absorbida siendo por tanto mas que posible planteárselo como no dosis dependiente. se puede plantear como problema de dosis absorbida baja no dosis dependiente, en el sentido que dosis mayores no implican niveles efectivos además de no ser deseable un aumento de la dosis por ser evidente que la causa no produce un problema que se resuelva con aumento de dosis.

     Yo definiría el ejemplo como Inefectividad de tratamiento en que el paciente no responde al tratamiento por una interacción que perjudica la absorción no dependiente de dosis administrada, pues primero, aumento de dosis no implica aumento de efectividad y segundo la acción del farmacéutico no va encaminada a subir dosis ni es deseable que así sea.

SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmaceutico comunitario
Barcelona,
España

   Hola amigos:

     Estoy totalmente de acuerdo con Pepe Espejo. Creo que lo importante es detectar el problema y solucionarlo.

     Sin embargo, si queremos clasificar los PRMs, tenemos que debatir sobre ellos para aclarar las dudas que muchos tenemos.

DIEGO HERMOSILLA
Fines.

   DOSIS (según el "Manual de Procedimientos en Atención Farmacéutica" de la Fundación Pharmaceutical Care, página 72): "CANTIDAD DE MEDICAMENTO QUE SE PRESCRIBE A UN PACIENTE DETERMINADO EN UNA SOLA TOMA".

     ¿En qué quedamos?

JOSÉ ESPEJO GUERRERO
Adra

   Como parece que todos lo veis como PRM4 decidme, de la siguiente secuencia lógica, donde me equivoco.

     PRM4 el paciente usa una dosis o una pauta inferior a la que necesita PRM4 problema de eficacia dosisdependiente

La dosis que usa es la dosis que toma,porque un medicamento que por una razón u otra( absorción , efecto de primer paso, forma farmacéutica o lo que sea) solo llega de forma normal a torrente sanguíneo en un 2% de lo que ha tomado por via oral, y la dosis eficaz es, por ejemplo, de un miligramo en sangre deberá usar como mínimo 50 miligramos para que ese 1 miligramo llegue a la sangre. Por tanto la dosis que usa es la que toma y la dosis que aprovecha es la que llega a sangre.

     Si por una interacción de un factor como una interacción hace que la absorción sea de 0.25 no llegando a niveles eficaces:
1 ¿ es eficaz? no
2 ¿ es un problema dosisdependiente? es decir ¿cambios en la dosis que usa implica cambios en la dosis que aprovecha?

     en unos casos si, y en otros no. Porque el aumento de dosis que usa no implica que la dosis que aprovecha aumente a dosis eficaces, en el ejemplo anterior un aumento de 50 miligramos a 100 miligramos puede dar como resultado una dosis aprovechada de un 0.7 mg en sangre no llegando esta a dosis eficaces, por lo que no siempre un problema de falta de dosis en sangre tiene que ser un problema de dosisdependiente

     En la interacción de la tetraciclina, con calcio supone que el nivel eficaz esta mas que comprometido, pero incrementos de dosis no garantizan en absoluto que se llegue a niveles efectivos porque la nueva dosis no implica superar la interacción.

     Por otro lado separando la leche de la toma de la medicación sin eliminar ni una ni otra, usando la misma dosis se aprovecha mas en sangre entonces no cuadra con el texto de la definición de PRM 4 que dice Usa dosis inferior a la que necesita, pues usa la misma dosis.

     Yo no veo error en esta secuencia lógica, si vosotros no la veis tampoco es que sois vosotros los que confundís un problema de dosis con un problema dosidependiente. Pues un problema de dosis bajas en sangre no tiene porque ser un problema dosisdependiente tal como se define en el PRM4

     Porque yo entiendo que el PRM 4 es PRM4 porque usa una dosis o pauta inferior a la que necesita siendo dosisdependiente, es decir aumento de la dosis o de pauta soluciona el problema. El problema de un PRM4 es que usa dosis baja, es decir esta infradosificado siendo posible aumentar la dosis usada para corregir el PRM 4 por que es dosis dependiente. SI no es posible o no es efectivo subir la dosis pasa a ser PRM 3 el paciente no responde al tratamiento. Causas de PRM 3 hay muchas y yo veo como causa de prm 3 imposibilidad de hacer llegar mas dosis aprovechable a sangre,por lo que el paciente nunca responderá al tratamiento.

     EN UNA MALA PREPARACIÓN GALENICA DE UN MEDICAMENTO, COMO GRISEOFULVINA POR VÍA ORAL SIN MICRONIZAR, LA ABSORCIÓN SE PUEDE HACER TAN LENTA Y INEFICAZ QUE NO DEPENDERÁ DE LA DOSIS QUE USE EL PACIENTE(USE SEGÚN DEFINICIÓN DE PRM4) PUES NUNCA LLEGARA A NIVELES APROVECHABLES SIENDO INEFICAZ EL TRATAMIENTO.

     SÍ DESDE LUEGO ES UN PROBLEMA DE DOSIS PERO NO ES DOSISDEPENDIENTE.

     Si estoy equivocado hacedmelo ver porque ya empiezo a estar un poco obsesionado con este tema. No niego que no podais tener razón, pero es que lo que me decis hasta ahora no me hace ver la luz, si es que soy yo el que la tiene que ver, desde luego uno u otro tiene que tener la razón y esto se debe poder explicar de una forma clara. Si es dosisdependiente decidme porque de otra forma, porque decir que es dosisdependiente porque es un problema de dosis baja no lo entiendo, porque una dosis baja en sangre no implica que esa dosis en sangre sea dosisdependiente.

     Atentamente, y disculpandome por la insistencia

SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmaceutico comunitario
Barcelona,
España

   >La solución: la que cada clínico quiera (acaso le eliminarías la leche a un lactante?),...

La leche no, pero la tetraciclina a un lactante sí la eliminaría (y cualquiera de nosotros).

>.... o en un tratamiento de un acné papulomatoso en una postmenopáusica le eliminarías los suplementos dietéticos de calcio?)....

No, con espaciar las tomas de ambos medicamentos (2-3 horas) basta y sobra.

>...En estos casos no sería más lógico buscar otro antibiótico...

No siempre es posible y dependerá de la patología, del microorganismo. Pero con separar las tomas te basta.

>...No. El problema es dosis dependiente, nos pongamos como nos pongamos...

Hombre, si en lugar de administrar la dosis adecuada al paciente y su patología, le administras 5 veces más (o un caldero) seguro que conseguirás quelar todo el calcio con la tetraciclina y la que te "sobre" ejercerá su acción.

El problema es una interacción medicamento-alimento pura y dura, te pongas como te pongas.

Saludos.

PEDRO DEL RÍO PÉREZ
Farmacéutico
León

   Hola Fernando, de forma muy breve deja que haga un símil comparativo, que creo que es muy aclaratorio.

     En un río donde existe una presa llena de agua el caudal del agua de salida depende de lo abierta que este la compuerta . Si la compuerta esta medio abierta hay un caudal, si se abre la puerta del todo aumenta el caudal.El incremento de caudal depende de la puerta, solo hay un incremento o una disminución que depende del paso.
Es cierto que se produce un incremento de flujo pero este incremento depende de la puerta no del agua.

    Los cambios que se producen se deben a una variable Interacción que bloquea la puerta, Todo el proceso depende de la interacción que modifica la dosis, pero el problema no depende de la dosis.

   Es no dosis dependiente.

   En procesos de malabsorción (cirugía, falta de enzima transportadora, BLOQUEO DE LA ABSORCIÓN),donde se puede decir que la puerta no es practicable, no es viable aumentar dosis, es un proceso que no depende de la dosis.

     Imagínate el caso de un señor que ha tomado Nolotil inyectable por vía oral porque su medico le ha dicho que puede hacerlo. Ahora resulta que le prescriben insulina por una diabetes, y como le molesta pincharse, llega a la conclusión que si se la toma como el nolotil, también funcionara. La insulina se metaboliza y no se absorbe .

¿Tratamiento indicado? si
¿Efectivo? no, ¿Dosis dependiente? NO El paciente no responde a la medicación porque ni el ni nadie puede absorberla por vía oral, absorción nula.
Solución : enseñarle a usarla

    Absorber menos es lo mismo que absorber nada cuando el problema en si no depende de la dosis administrada (y la que pasa a la sangre), sino que se produce por un mal uso del medicamento.

PUNTOS
1 no clasifico por la solución, clasifico por la causa
2 el problema es no dosis dependiente
3 la causa es una interacción con el calcio que impide el paso del medicamento sin depender de la dosis, aunque después se produzcan incrementos de dosis al eliminar la interacción
4 la solución es eliminar la interacción o cambiar el medicamento
5 si no se puede eliminar la interacción se cambia el medicamento porque el paciente no responde al tratamiento.

     En cuanto al arte: Yo creo que hay arte en todo porque nuestra profesión requiere de creatividad , un medico tendrá mas habilidad que otro para usar el bisturí y para mi eso es arte, de todas formas esto en un concepto muy subjetivo.

SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmaceutico comunitario
Barcelona,
España

   Cuando el medicamento no esta siendo efectivo y nos preguntamos si es un problema de dosis, para establecer la diferencia entre el PRM 3 y 4, creo que el problema de dosis no se refiere a que se pueda solucionar aumentando la dosis, sino que se refiere a que existe en ese paciente unos niveles plasmáticos no efectivos.

ELENA DUALDE

   Santiago:

    Como miembro del Grupo de Investigación que desarrolló la sistematica de identificacion y clasificación de PRM, y responsable dentro del Grupo de ese punto, no puedo decir mas que: "lo hemos explicado mal". Siempre he defendido que cuando alguien no entiende algo, la culpa es del que lo explica, y en este caso me siento responsable directo.

   Primero, por favor, no confundais "eficacia" y "efectividad" como haces en tu respuesta. En todo caso es un problema de "inefectividad", no de "ineficacia".

   Segundo, cuando diseñamos el concepto de "dosisdependiente" siempre tratamos de explicar que hacía referencia a la cantidad de medicamento que llega a lugar de acción. Si me has visto en alguna de mis explicaciones sabrás que dibujo un estomago y aclaro que es lo que pasa a torrente sanguineo, y no lo que traga el paciente. En realidad no me gusta hablar absorción, porque no siempre tiene que haber ese proceso: en una pomada con corticoides que se lave inmediatamente despues de echarla, no pidría hablar de escasa dosis por falta de absorción, ya que los corticoides tópicos no se absorben.

   Cuando hablamos de dosisdependiente tratamos de incluir todos los problemas debidos a que al lugar de acción llega menso medicamento del que debería llegar: por administrar poca dosis, o por administrar con frecuencia insuficiente.

     Tu error, como el de otros muchos, es confundir causas y problemas. A la hora de clasificar, no estoy analizando cual es la causa. En este caso, no me cabe duda que es una interacción. En otro será un incumplimiento, y en otro será un sindrome de malabsorcion. Pero en todos ellos el problema es el mismo: llega menos tetraciclina a sangre de la que debería llegar: PRM de inefectividad dosisdependiente.

     Confundes tambien la solución con el problema, cosa que tambien es frecuente. Tu opinas que la solucion es eliminar la administracion conjunta. Y que hay sy nofuese posible?. En ese caso la solucion ser´ía cambiar el medicamento. Y que me dices si se prefiere rducir la ingesta de lacteos y aumentar la dosis de tetraciclina. Porque te recuerdo que no es queno se absorba tetraciclina, sino que se reduce su absorcion, es decir se absorbe menos.

     Segun tu razonamiento todas las inetracciones farmacocinéticas que provoquen disminucion de absorcion hay que resolverlas cambiando el medicamento?. Y si no es posible, no sería lógico ajustar las dosis??. Eso no puede hacer que el PRM sea distinto.

     Recordar: una cosa es la causa, otra el problema y otra la solucion buscada.

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FERNANDO FERNÁNDEZ-LLIMÓS, BSc Pharm, MBA, MPhC
Community Pharmacist
Redondela (Spain)

   Hola Fernando y a todos.

     Voy a demostrar, sin ningún tipo de dudas y de una manera irrefutable, que la idea que teneis, de que la dosis que toma un paciente es la dosis que pasa a la sangre, es un error inducido por un falso argumento de Fernando, que aparece por primera vez en la comunicación de Iñaqui Lasa sobre diferencias de PRM3- PRM4.

Fernando Fernández Llimos a todos en la comunicación al club de Iñaki Lasa sobre PRM3 PRM 4 DICE:
" Primer fallo: la dosis no son correctas o dejan de serlo. Cuando hablamos de dosis nos referimos a la cantidad de medicamento que de verdad toma el paciente, por decirlo así, la que entra en el torrente sanguíneo, descartamos como dosis la que queda en el sobre o la que vomita el paciente....."

analizo el párrafo: " nos referimos a la cantidad de medicamento que de verdad toma el paciente, ....., descartamos la que se queda en el sobre o vomita."

La cantidad de dosis que toma es la que no se queda en el sobre ni la que vomita, la que ingiere, realmente. Por Ejemplo de 100 miligramos que tenga el sobre, toma los miligramos totales menos los que se quedan en el sobre o vomita,. Si de los 100 que toma pierde por el camino 75 , toma 25.

" por decirlo asi , la que entra en el torrente sanguíneo" ???????????? Es decir la dosis que llega a tomar y va a parar al estomago equivale a la dosis que llega a torrente. Esto esta mal.

Habeis convertido un PRM 4 puro (es decir se deja parte de la dosis en el sobre o vomita la dosis disminuyendo la dosis que ingiere), en un concepto en que la dosis que toma es la que ha llegado a la sangre, y cuando generalizais esto a los otros casos cometeis el error.

Porque el " por decirlo asi la que entra en el torrente " que aparecia como una coletilla para favorecer el entendimiento, ( que por cierto era una falsedad, porque la que toma no es la que pasa a torrente sanguíneo, en todo caso es la que llega a la zona de absorción antes de pasar por el efecto de primer paso, por ejemplo, por eso se hacen estudios de LADME para saber que dosis hay que dar para tener X miligramos en sangre, por ejemplo por que la sustancia solo se absorbe en un dos %.) lo habeis convertido en una certeza, variando totalmente el sentido de dosis que ingiere a "dosis que usa o toma es la dosis que llega a la sangre". El " por decirlo asi la que entra en el torrente " a pasado para vosotros a la certeza que la dosis que toma es la dosis que llega a la sangre.

Para reforzar todo esto transcribo textos escritos por Fernando antes de la aparición de esta frase que avala mi argumentación.

Contestaciones de Fernández Llimos (extracto de párrafos) a Pepa Godoy :
" Es correcto, es un PRM3 y me encanta que hagas la sistematica completa.
Está Indicado? Si .

Es efectivo? No. Por tanto tiene que ser un 3 o un 4. Es por problema de dosis? Aquí debes pensar ( tu crees que lo correcto seria subirle la dosis o cambiar la estrategia terapeutica)....... En todos los casos habra modificado la estrategia terapeutica ( no variando la dosis) es decir a actuado sobre un PRM3".

Otra
" la pregunta que debe hacerse el clinico ante el caso es: " a ESTE paciente, se le podria resolver el PRM subiendo la dosis?. Esta es la respuesta que nos identifica el PRM3 o el PRM4....."

Fernando en la comunicación de Lasa
" quien marca la dosis? El Farmacéutico que evalua al paciente y solo ese farmacéutico, Otro farmacéutico podra pensar que el hubiese hecho otra cosa Bien!!!!!. Eso es juicio clinico, y asi debe ser. El mismo paciente puede presentar un PRM3 (no dosis dependiente para un Farmacéutico), y un PRM4 (inefectividad dependiente de dosis) para otro. Eso quiere decir que uno de los dos considera que se puede aumentar la dosis o reducir la frecuencia de administración y el otro no. Perfecto!!!!!.........Ataco dosis o pauta o no la ataco"

EN TODO MOMENTO SE HABLA DE LA DOSIS COMO DOSIS QUE TOMA, y la dosis que debe ser atacada o no..( si vomita o deja la mitad en el sobre toma menos pero toma la que toma por la boca)

CONCLUSIONES : Cuando Aparece una interacción que impide la absorción de un medicamento, y se llega a la conclusión de que el ataque a la dosis no garantiza en absoluto una minima posibilidad para que el tratamiento pase a ser eficaz estamos ante un PRM3, pues el problema es considerado no dosisdependiente. Estoy de acuerdo que alguien pueda pensar que se puede subir la dosis y atacar a la interacción con la idea de que el nivel de tetraciclina sea suficiente para cubrir la demanda del calcio y la del paciente, pero no es en absoluto una equivocación ni un error, ni es una conclusión aberrante considerar el problema como PRM3, que incluso para mi en el caso de la tetraciclina con leche es la primera opción, porque vas totalmente a ciegas a la hora de calcular una nueva dosis, por no poder valorar ni la cantidad de leche que toma ni la calidad de esta, desconociendo totalmente el nivel de calcio., ademas esto si es un planteamiento un poco criticable.

     Por otra parte a un lactante no hay que quitarle la leche, pero si se podria separar la toma de uno con la del otro pues la interacción en principio solo actua a nivel de la absorción, aunque le podriamos producir un PRM 6 de seguridad dejándole todos los dientes oscurecidos por la acción del antibiótico.

     A la señora postmenopausica no le teñimos los dientes pero si le podemos separar las dos tomas, por un lado la leche y por otro lado el antibiótico. Sin modificar la dosis pasamos a dosis teóricamente activas, porque se supone que las dosis que toman están calculadas, aunque de forma estandard, con sus edades y pesos.

     Aumentando las dosis no garantiza el nivel de eficacia ¿ puedo considerarlo como PRM3 sin pensar que me equivoco? Yo estoy seguro que si. ¿ cual es la solución? Cambiar medicamento o separar administración. Si no puedo separar administración debo remitir al medico un informe que le diga. Su paciente tiene una interacción que impide la absorción de un medicamento por lo que el paciente no responde al tratamiento por usted prescrito, valore usted la idoneidad de cambiar tratamiento.

     Atentamente

SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmaceutico comunitario
Barcelona,
España

   Estoy un poco alucinada porque yo no me caliento tanto la cabeza a la hora de clasificar un PRM.Santiago:creo que es verdad que estás un poco obsesionado con ésto,y precisamente fuiste tú (creo recordar)quien una vez dijiste algo que me aclaró muchas dudas a la hora de clasificar PRM: No confundamos PRM con CAUSAS de PRM.Fue a raiz de la discusión sobre el antiguo PRM 3 (medicamento mal indicado,ahora no responde):la mala indicación de un medicamento puede ser causa de PRM 3(causa que nunca diría a un médico,yo por lo menos),pero el PRM es:EL PACIENTE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO.

     En éste caso yo lo veo clarísimo:lo de las tetraciclinas es un PRM 4. Causa: interacción a nivel gastrointestinal con calcio lo cualdisminuye su absorción.

     Intervención:Verbal farmacéutico-paciente(diciendole que no lo tome con leche ni antiácidos) PRM resuelto.

     Y se me ocurre otra cosa: Un incumplimiento puede ser también causa de PRM 4(EL PACIENTE TOMA MENOS MEDICAMENTO DEL QUE NECESITA) pero¿tú lo resolverías aumentandole la dosis?: NO.Haríamos otra intervención verbal farmaceutico-paciente y le convenceríamos de que lo tomase.

     No se si he aclarado tus dudas pero yo me quedo con ésto porque si no me puedo volver loca.

     Un abrazo

LEONOR DOMINGUEZ
VALENCIA

   Ola a todos,

  Santiago, seu raciocinio para mim e tambem bastante logico e certamente correto. Porem, a diferença de opinioes entre voce e Fernando nascem da utilizaçao de dois termos que para mim sao DIFERENTES: "problema dose-dependente" e "dose".

   Como bem indicado por um dos participantes da discussao dose: "CANTIDAD DE MEDICAMENTO QUE SE PRESCRIBE A UN PACIENTE DETERMINADO EN UNA SOLA TOMA". Porem problema dose-dependente n=E3o corresponde a um problema que se origina por uma baixa dose prescrita ou administrada ao paciente. Nao necessariamente.

     Nao nos esqueramos que a pauta de tomada tambem pode gerar problemas dose-dependentes e nem por isso dizemos se tratar de um problema de dose, mas sim de pauta. (numero de doses adminstradas em 24 horas).

  Se passamos a considerar problema dose-dependente como: "Problema de saode gerado por um alcance sub-otimo de concentraçao serica de um farmaco" passaremos a considerar todos esses problemas de que tratamos como dose-dependentes, independentemente da causa descrita. E nao tea relevancia para o processo de classificaçao uma possevel elevaçao da dose do medicamento como solucao do problema.

     Poderemos assim resolver nossos problemas de concordancia sobre o tema.

     Atenciosamente,

CASSYANO J CORRER
Farmaceutico - Curitiba - Brasil

   Hola a todos:

  Voy a entrar en la polémica de si una interacción, ya sea medicamento-medicamento o medicamento-alimento, es un PRM3 o un PRM4, entendiendo que la dosis pautada es la descrita en la bibliografía y además la que firma el médico en su receta.

    Lo que está claro es que siendo la dosis adecuada la fracción de fármaco libre no llega a las concentraciones plasmáticas terapéuticas, por todos los ejemplos que habéis estado poniendo: formación de complejos insolubles, forma farmacéutica errónea, etc.

      También está claro que existe una relación directa entre la dosis y la fracción de fármaco libre y que al aumentar la dosis se aumentaría la concentración plasmática del fármaco, pero ¿alguien sabría valorar si en este caso la relación es lineal?, para poder afirmar que es un PRM4 y poder intuir que subiendo la dosis se van a alcanzar los niveles plasmáticos adecuados.

    Si la dosis es correcta y no hay respuesta es un PRM3, y la causa del PRM3 es una interacción, además, una causa muy bonita para un PRM tan polémico y que no puede herir la susceptibilidad de nadie. Yo creo que tenemos que clasificar los PRM según la dosis y pauta que es lo que podemos controlar desde el mostrador de la farmacia, y no clasificar según la concentración plasmática de fármaco. Eso lo dejaremos a los farmacéuticos de hospital, si os parece.

BEATRIZ ROMAN
FARMACEUTICA COMUNITARIA

   Desde el Club de Atención Farmacéutica creemos que el tema ya se ha debatido suficientemente, por lo que procedemos a cerrar esta discusión, sin perjuicio de que en comunicaciones futuras podamos seguir enriqueciéndonos con debates de este tipo. Repasando las intervenciones anteriores podremos sacar nuestras conclusiones, aunque quien todavía no haya visto aclarado el concepto puede retomar la iniciativa de volver al debate, aún cuando se le dé un enfoque distinto.

MANUEL MACHUCA GONZÁLEZ
Coordinador del Club de Atención Farmacéutica