Original por Andrew Moore MA DPhil DSc CChem FRSC y Henry J McQuay MA BM DM FRCA. Junio 1997. Sponsorizado por Rhône-Poulenc Rorer. Publicado por Hayward Medical Communications Ltd.

Revisado por Servicio del Plan de Salud e Investigación del Servicio Canario de Salud. Diciembre 1999.

¿QUÉ ES EL "NÚMERO NECESITADO PARA TRATAR"- (NNT)?
     El NNT (número necesario para tratar ) se está erigiendo en una referencia y ayuda cada vez más utilizada por los médicos a la hora de comparar la efectividad de los diferentes procedimientos terapéuticos disponibles frente a un determinado problema de salud. Otra de la razones que explican su cada vez mayor conocimiento y uso reside en que su cálculo es mucho más fácil de entender que otros índices estadísticos.

     El NNT es un indicador específico para cada opción terapéutica que describe la diferencia que hay entre dicha opción de tratamiento y el control para conseguir un resultado clínico concreto. Puede utilizarse para describir cualquier resultado siempre que estén disponibles los valores de eficacia correspondientes tanto para el tratamiento como para el control.

     Para que los NNT sean de utilidad es preciso definir claramente el resultado clínico que se espera alcanzar.

     Los NNT calculados a partir de revisiones sistemáticas o de metanálisis elaborados con ensayos clínicos aleatorizados son los que proporcionan los resultados de más valor; ya que de este modo se parte de toda la información precisa y se aglutina el número más amplio de pacientes disponibles para el análisis.

     Un NNT es sólo una parte de la información requerida para en la toma de una decisión médica. Otros factores a considerar son la posibilidad de resultados adversos, los costos, y las preferencias de los pacientes, de la sociedad y el grado de experiencia del médico con el producto.

LOS NNT COMO MEDIDA DE LA EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS MÉDICOS.

"El número necesario para tratar (NNT) es el recíproco del cambio en el riesgo absoluto producido por una determinado procedimiento médico o quirúrgico."

Algunos ejemplos servirán para explicar con mayor claridad el significado de esta aseveración:

Ejemplo 1:
Supongamos que al suministrar un analgésico a 100 personas que padecen un determinado tipo de dolor, éste se alivia en 70 de ellas dentro de las dos horas siguientes. Si a estas mismas 100 personas les damos un comprimido de efecto placebo que no contiene sustancia activa, observamos, sin embargo, que el dolor sólo se le alivia a 20 de ellas. Así pues el analgésico es realmente responsable del alivio del dolor sólo en 50 de estas 100 personas. Es decir 50% o lo que equivale a una reducción del riesgo absoluto de 50/100, o 0,5. El recíproco es 1/0,5 y el NNT es, por consiguiente, 2.
Ejemplo 2:
Examinemos el uso de un agente trombolítico después de un infarto de miocardio. Supongamos que se seleccionan 10.000 hombres que hayan sufrido un ataque cardíaco y que ninguno de ellos recibe tratamiento trombolítico. Quizás 1.000 de ellos morirían dentro de las seis semanas siguientes. Si por el contrario se les hubiera administrado algún agente trombolítico, entonces el número de muertos dentro de las seis semanas siguientes, descendería a 800. Así el tratamiento salva a 200/10.000 personas, dando una reducción del riesgo absoluto de 0,02 y un NNT de 50.
"Así, tendríamos que tratar con terapia trombolítica a 50 personas después de un ataque cardíaco, para evitar que una de ellas muera dentro de las seis semanas después del percance."

"Especificidad del tratamiento."
     El NNT es un valor o indicador específico para cada tratamiento y describe la diferencia entre un tratamiento activo y un control (placebo) en lo que se refiere al logro de un resultado clínico concreto.

     Un NNT de 1 significa que en cada paciente al que se le da tratamiento se produce un resultado favorable, a la vez que ningún paciente del grupo de comparación (tratamiento control o placebo) tiene este resultado. Si bien no se han establecido límites para que un NNT sea reconocido como clínicamente efectivo, se acepta que el NNT es mejor cuanto más bajo sea su valor.

     Por lo general los NNT son mejores (valores más bajos) para los medicamentos y otras intervenciones terapéuticas que para los procedimientos preventivos.

     Para que un NNT esté correctamente especificado, debe hacer constar siempre el comparador (control), el resultado terapéutico, la duración necesaria del tratamiento para alcanzar ese resultado y el intervalo de confianza del 95%.

¿ COMO SE CALCULAN LOS NNT?
     El NNT puede calcularse con la sencilla fórmula: 1/(proporción que se beneficia de una intervención a evaluar menos la proporción de los que se benefician de una intervención de control).

     En el recuadro del final (colocarlo aquí) se da una descripción matemática completa.

     En el caso particular de cálculo del NNT para los procedimientos preventivos, en las que se producen menos eventos positivos en el grupo de intervención, este proceso de cálculo producirá NNT negativos. Los valores numéricos son válidos y lo único que tiene que hacer es ignorar el signo negativo. Otra alternativa es la de cambiar el orden de los valores para el grupo de tratamiento activo y de control para obtener NNT de signo positivo.

     Los NNTs para tratamientos son generalmente bajos porque son necesarios resultados contundentes (efectividad) en el menor número de personas. Sin embargo, dado que son muy pocos los tratamientos que son efectivos al 100%, a la vez que son pocos los controles que carecen absolutamente de efectividad (otras alternativas, el placebo y la observación sin medicación ) los valores correspondientes a NNT para tratamientos muy efectivos están generalmente comprendidos en la escala que va del 2 al 4. Una excepción pudieran ser los antibióticos. Por ejemplo el NNT para la erradicación de la infección por Helicobacter pylori con terapia doble o triple es 1,1.

     También pudieran calcularse los NNT de resultados terapéuticos diferentes. Así, continuando con el mismo ejemplo (ver tabla al final) , el NNT para prevenir la recurrencia de una úlcera gastroduodenal al año después de ser tratada, es 1,8.

     Algunas intervenciones útiles puede caracterizarse por NNT más altos. Por ejemplo, en las intervenciones preventivas de las que se benefician pocas personas dentro de grandes poblaciones. La aspirina utilizada para prevenir una muerte dentro de las cinco semanas siguientes a un infarto de miocardio, tiene un NNT de 40, pero se considera beneficiosa. Lo mismo sucede con la terapia trombolítica precoz (dicha terapia iniciada cinco horas antes tiene un NNT igual a 100).

     El "método NNT" se está ahora utilizando en otros sentidos. Por ejemplo, puede utilizarse para examinar los resultados adversos de tratamientos o intervenciones, entonces esto se convierte en el "número necesario para perjudicar" (NNP). Hay pocos ejemplos, pero como muestra tenemos, que el resultado de utilizar anestesia epidural durante el parto, se informa que da lugar a unas más altas tasas de operaciones de cesárea. Si esto fuere considerado como perjudicial, entonces el NNP sería 10.

LA FÓRMULA CLAVE: CÁLCULO DE UN NNT

NNT= 1/((IMPact/TOTact)-(IMPcon/TOTcon))

Donde:
IMPact = número de pacientes a los que se les ha dado tratamiento activo para lograr el objetivo.
TOTact = número total de pacientes a los que se les ha dado el tratamiento activo.
IMPcon = número de pacientes a los que se les ha dado un tratamiento de control para lograr el objetivo.
TOTcon = número total de pacientes a los que se les ha dado el tratamiento de control.

IMPLICACIONES DE LOS NNT
     Los NNT son útiles en las tomas de decisiones políticas y en las decisiones que consideran al paciente como individuo. No obstante hay algunos puntos importantes a tener presentes:

· Los NNT pueden calcularse donde esté presente cualquier información dicotómica. Para ello se requiere información sobre cuantos pacientes consiguen un beneficio concreto del tratamiento (el alivio del dolor hasta un cierto nivel, o el reducir la mortalidad). Esto obliga a definir adecuadamente el resultado a medir.
· Cuando se calculan los NNT todas las circunstancias son importantes. Esto incluye la comparación que se hace (con el placebo o con otro tratamiento activo), la dosis del fármaco, la duración del tratamiento y el resultado.
· Un NNT es sólo una estimación. Todas las estimaciones reúnen cierta incertidumbre alrededor de ellas, que ha de ser expresada mediante el intervalo de confianza del 95%. Por ejemplo, un NNT de 5,0 (3,6-7,2) significa que de cada 20 veces, 19, el resultado estaría en la escala que va de 3,6 a 7,2 si los estudios se repitiesen. Cuando la cantidad de datos aumenta, el intervalo de confianza disminuye. De este modo, los ensayos clínicos grandes dan un intervalo de confianza menor que los ensayos pequeños. Los NNT calculados de las revisiones sistemáticas y metanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, son los que proporcionan el más alto nivel de evidencia.
· Los NNT pueden utilizarse para calcular diferentes resultados terapéuticos a partir del mismo estudio. Así, el ejemplo de la úlcera péptica que se encuentra en la tabla del final, ofrece tres resultados terapéuticos por separado - la erradicación de la infección (helicobacter), la curación de la úlcera al cabo de las seis semanas del tratamiento y la ausencia de recaída un año después.
· Comparar la respuesta entre tratamientos es posible, siempre que las comparaciones se lleven a cabo en situaciones homogéneas. Así, el comparar el NNT de un tratamiento para reducir los lípidos durante seis meses con otro tratamiento hipolipemiante diferente cuya aplicación se prolongue tres años, presentaría cierta dificultad.
· Los NNT pueden utilizarse para expresar otros aspectos, tales como la capacidad potencial de producir daño. Los reacciones adversas de un tratamiento se examinarán cada vez más de esta forma, y, en consecuencia, nos tendremos que familiarizar con el concepto de número necesario para perjudicar (NNP) -en inglés, (NNH o Number Needed to Harm)- tanto como con el NNT.
· Un NNT es sólo una parte de la información requerida para en la toma de una decisión médica. Otros factores a considerar son la posibilidad de resultados adversos, los costos, y las preferencias de los pacientes, de la sociedad y el grado de experiencia del médico con el producto.

EJEMPLOS DE NNTs CALCULADOS DE ANÁLISIS SISTEMÁTICOS.

Afección	Tratamiento	Comparador	Duración de intervención	Resultado	NNT (I.C.)
Piojos	Permethrin	Placebo	Tratamieno corto	Cura a los 14 días	1,1(1,0-1,2)
Úlcera péptica	Terapia triple	Histamine	6-10 semanas	Erradicación de la infección heliobacteriana	1,1(1,08-1,15)
Úlcera péptica	Terapia triple	Histamine	6-10 semanas	No hay recuperación en un año	1,8(1,6-2,1)
Migrañas	Sumatripan vía oral	Placebo	Una dosis	Alivio del dolor a las dos horas	2,6(2,3-3,2)
Infección por hongos en las uñas	Terbinafine	Griseofulvina	6 meses	Curado al año comparado con griseofulvina tópica	2,7(1,9-4,5)
Neuropatía diabética dolorosa	Antidepresivos	Placebo	4-12 semanas	Alivio dolor al menos en un 50%	2,9(2,4-4,0)
Vómitos	Droperidol	Placebo	Dosis simple	Prevención en niños operados de estrabismo	4,4(3,1-7,1)
Úlcera péptica	Terapia triple	Histamine	6-10 semanas	Curada 6-10 semanas	4,9(4,0-6,4)
Trombo- embolismo venoso	Medias de compres. graduada	Sin medias	No declar.	Episodios de trboembolismo venoso	9(7-13)
Esclerosis lateral amiotrófica	Riluzole	Placebo	12 meses	Supervisado sin traqueostomía	9,2(5,2-38)
Parto	Anestesia epidural	Otro tratamiento	Durante el parto	Cesárea	10(8,4-13,2)
Parto prematuro	Corticosteroides	Sin tratamientos	Antes del parto	Riesgo de RDS para el feto	11(8-16)
Mordeduras de perro	Antibióticos	Placebo	Tratamiento sencillo	Infección	16(9-92)
Tensión alta en los mayores	Tratamiento farmacéutico	Sin tratamiento	1 año al menos	Prevención total de suceso cardiovasculares por encima de los 5 años	18(14-25)
Infarto de miocardio	Aspirina más streptokinase	Sin tratamiento	Streptokinase infundido por 1 h. más 1 mes con aspirina	Prevención muerte en las cinco semanas	20
Infarto de miocardio	Sólo aspirina	Sin tratamiento	1 mes	Prevención muerte en las cinco semanas	40
Infarto de miocardio	Terapia trombo lítica 5 h. antes	Tratamiento con posterioridad	Un periodo adecuado	Prevención muerte en las cinco semanas	100

LECTURAS MÁS DETALLADAS
· McQuay HJ, Moore RA. Using numerical results from systematic reviews in clinical practice. Ann Intern Med 1997; 126: 712-720.
· Gray JAM. Evidence-based Healthcare: How to make health policy and management decisions. London: Churchill Livingstone, 1997 (ISBN:0-443-05721-4).
· Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based Medicine: How to practise & teach EBM. London: Churchill Livingstone, 1997 (ISBN: 0-443-05686-2).
· Bandolier, the evidence-based journal, publishes information on NNTs on a monthly basis (for information on Bandolier, fax: 01865 226978).

   Estimada amiga:

     Como indica el artículo, el NNT es un indicador muy útil en medicina pero también en farmacia, como seguro que sabes mejor que yo.

    Lo que es menos frecuente es su uso en farmacia comunitaria, aunque ya hay estudios publicados que lo utilizan (tesis doctoral de Manuel Machuca). Y además su implantación en la Atención Farmacéutica, nos sería muy útil a los que queremos aprender de la experiencia de los demás. Ejemplos al hilo de polémicas:

- Si el número de fracasos terapéuticos con tetraciclinas debido a interacción con Calcio es del 10% (número ficticio) y

- Si en caso de que en el acto de la dispensación se explicara de forma pormenorizada al paciente, la posibilidad de interacción y la forma de corregirla este porcentaje baja al 5%, entonces

NNT=1/(0.1-0.05)= 20........... Es necesaria informar a 20 nuevos usuarios de tetraciclinas para evitar un episodio de interacción con fracaso terapéutico. Parece, pues, una acción terapéutica ( el consejo) aparentemente rentable.

    Pero los parámetros en que nos movemos en Atención Primaria, suelen ser algo más difuminados, por lo que nos puede resultar algo difícil asegurar que el fracaso terapéutico se debe a la interacción. No obstante, lo que sí podemos saber es lo siguiente:

-Si el número de personas que se suele tomar la medicación con calcio( leche u otros), de forma que pueda interaccionar con el antibiótico es del 30 %(dato ficticio) y

- El número de personas que toman el antibiótico con calcio, cuando se dispensa con consejo sobre su forma de tomarlo es tan solo del 5%, entonces

NNT=1/(0.3-0.05)= 4

     Es decir, QUE TAN SOLO ES NECESARIO TRATAR (ACONSEJAR SOBRE CORRECTA UTILIZACIÓN) A 4 PERSONAS, PARA EVITAR UN POBLES FRACASO TERAPÉUTICO.

     Creo que la intervención farmacéutica es en este caso bastante rentable desde el punto de vista sanitario.

JOSÉ ESPEJO GUERRERO
Adra