Vol 2, Nº 8 septiembre 1.998
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BOLETIN DE ATENCION FARMACEUTICA COMUNITARIA |
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Contenido
ATENCION FARMACEUTICA EN EL ASMATICO (1). Andrés Jácome J, Madrid.
Es algo complejo de definir con exactitud, podríamos destacar una primera definición que describe el proceso patológico: "Enfermedad crónica del sistema respiratorio que se caracteriza por: 1) obstrucción temporal del flujo aéreo, que provoca dificultad respiratoria, 2) inflamación de las vías aéreas, y 3) aumento de la sensibilidad de las vías aéreas a varios desencadenantes que provocan la dificultad respiratoria." Una segunda definición que describe la sintomatología: "Enfermedad inflamatoria de los bronquios, crónica y persistente, caracterizada por episodios de dificultad respiratoria, tos, sibilancias, u opresión torácica, que son generalmente reversibles, pero que pueden ser severos e incluso algunas veces fatales."
En condiciones normales se debe respirar por la nariz. La nariz calienta y humedece el aire inspirado y además lo limpia en gran medida de sustancias extrañas (polvo, pólenes). La respiración es una actividad inconsciente, pero si el trabajo para realizarla está aumentado, la persona nota una respiración difícil, que es lo que se llama disnea. En las crisis de asma, las vías aéreas inferiores sufren modificaciones importantes:
- La capa muscular se contrae (broncoconstricción).
- La capa mucosa se inflama (inflamación).
- Se produce exceso de moco, que obstruye los conductos (hipersecreción).
El asma es un síndrome que se caracteriza por la obstrucción generalizada reversible de las vías aéreas, que se instaura de forma recurrente, inducida por estímulos que por sí mismos no son nocivos y que no afectan a individuos que no son asmáticos. Como factor subyacente existe una hiperreactividad bronquial o, lo que es lo mismo, una tendencia incrementada a la broncoconstricción como respuesta a una gran variedad de estímulos: alergenos, ejercicio, frío, infecciones respiratorias, contaminantes atmosféricos, tabaco, estados emocionales, etc.
En la mayoría de los casos la crisis de asma está integrada por dos fases principales. La fase inicial o respuesta inmediata se instaura bruscamente y se caracteriza sobre todo por la existencia de broncoespasmo. Las células implicadas son fundamentalmente los mastocitos, aunque también podrían participar plaquetas y macrófagos alveolares. Se libera una variedad de sustancias biológicamente activas, con propiedades espasmogénicas, vasoactivas y quimiotácticas (histamina, bradicinina, prostaglandinas, leucotrienos, etc.).
Los factores quimiotácticos atraen a las células inflamatorias poniendo en marcha la fase inflamatoria tardía, que se caracteriza por broncoespasmo acompañado de vasodilatación, edema de la mucosa e hipersecreción de moco y, a la larga, hipertrofia de la musculatura lisa. En esta fase se produce la infiltración y activación de eosinófilos y, en menor grado, de neutrófilos, macrófagos, linfocitos y plaquetas. Estas células inflamatorias, a su vez, liberan mediadores espasmogénicos, vasoactivos y quimiotácticos que perpetúan el proceso. Además, los eosinófilos liberan sustancias altamente lesivas para el epitelio bronquial. El daño epitelial originado favorecería la exposición de las terminaciones sensitivas a los irritantes, siendo estimuladas más fácilmente. Todos estos fenómenos que ocurren durante la fase tardía condicionan el grado de hiperreactividad bronquial y la gravedad de la enfermedad.
El asma es un importante problema de salud pública mundial, puesto que existen más de cien millones de asmáticos, y la prevalencia va en aumento. En los países desarrollados, los datos procedentes de registros de morbilidad, mortalidad, altas hospitalarias, uso de servicios de urgencias y encuestas epidemiológicas, indican que se está produciendo un aumento en la prevalencia del asma. Internacionalmente, para países desarrollados, se barajan cifras entre el 3 y el 7%. También parece que hay un aumento de los índices de mortalidad relativa. En lo que se refiere a infancia, el asma es la patología con mayor prevalencia. En la Comunidad de Madrid se ha realizado un estudio de prevalencia de asma, situándose alrededor del 5%. (Prevalencia es el número total de casos de una enfermedad en una población y en un momento dado).
La percepción que tienen los pacientes de su enfermedad, de acuerdo con un estudio cualitativo realizado en la Comunidad de Madrid, se caracteriza por la "dispersión":
-"Cada asma es diferente, luego el asma es una incógnita. Nadie sabe nada de asma".
- "El asma es imprevisible / El asma es controlable". La oscilación entre esas dos actitudes genera en el paciente una cierta ruptura que le hace pasar del voluntarismo animoso al fatalismo sin apenas solución de continuidad.
- "El asma es su asma". Nadie la conoce como él. El asmático se siente su propio médico, lo que sin duda está generando dificultades en su relación con el profesional.
La percepción sobre su medicación es de caos:
- "La medicación no sirve".
- "Sólo es válida para las crisis".
- "Es un veneno lento que te va minando".
- "Todas las medicinas son iguales", etc.
El farmacéutico, antes de iniciar atención farmacéutica dirigida a asmáticos debe plantearse esta situación de partida para evitar los errores del sistema tradicional, y conocer el tipo de paciente y patología con que va a trabajar. Los factores más importantes que influyen en el incumplimiento del tratamiento antiasmático son el olvido, la falta de adaptación del tratamiento a la forma de vida del asmático, la falta de comprensión del tratamiento, y un mal reconocimiento de los síntomas.
Se ha comprobado que se puede mejorar el cumplimiento del tratamiento y la calidad de vida de los pacientes cuando se les explica detenidamente todos los aspectos de su enfermedad, cuando los pacientes pueden exponer sus dudas, sus discrepancias, etc.; es decir, cuando se establece un diálogo y un clima de confianza entre el sanitario y el asmático, y cuando el plan terapéutico tiene en cuenta las características personales y sociales del enfermo. Es necesario mejorar la interacción farmacéutico-paciente, de tal forma que se den las condiciones necesarias de comunicación, y haya una buena relación entre el asmático y el farmacéutico. Uno de los objetivos principales de la atención farmacéutica será motivar al paciente para seguir con el tratamiento día tras día, sin convertirlo en una pesada carga, sino en una cómoda manera de que el asma dificulte lo menos posible su vida cotidiana.
El asma puede tener origen alérgico o no, los síntomas característicos del asma suelen estar acompañados de rinitis (estornudos muy frecuentes, picor de nariz, taponamiento nasal, hipersecreción), y a veces de conjuntivitis (enrojecimiento y picor ocular, lagrimeo). En unos casos, más de la mitad de forma global, está producido por reacción alérgica (asma extrínseco), pero en otros, después de hacer todos los estudios, no se encuentra una causa concreta (asma intrínseco). En general, se sabe que el asma extrínseco comienza más frecuentemente en niños y adultos por debajo de los 40 años, y que cuando empieza por encima de esta edad es más probable que sea un asma intrínseco.
Los alergenos que con más frecuencia causan el asma y que están en el aire que nos rodea, son: el polvo doméstico, a través de unos parásitos que viven en él y que se llaman ácaros; las esporas de hongos microscópicos; el polen de plantas que es transportado por el aire, como el de algunas hierbas (no el de flores vistosas, que es transportado por los insectos); los epitelios de animales que conviven con el paciente, tales como gatos, perros, hámsters, etc. A veces el alergeno es alguna sustancia relacionada con el trabajo, como la harina en los panaderos, el polvo de madera en los carpinteros, las pinturas plásticas en los talleres de coches, algunos barnices, sustancias que se producen en la fabricación de plásticos y un largo etc.
Existen pruebas para determinar si un asma tiene origen alérgico. Una vez conocida la causa, se podrá actuar sobre ella. El ideal es retirar esa sustancia del contacto con el paciente, para que no vuelva a tener síntomas. En los casos en los que no se puede evitar totalmente el contacto con los alergenos desencadenantes y los síntomas son importantes, se pueden emplear "tratamientos hiposensibilizantes" o inmunoterapia, con objeto de que el organismo del paciente desarrolle un sistema "defensivo" frente a la sustancia específica.
- Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHBLI). US Deparment of health and human services. Bethesda, Maryland. Publication number 91-3042. August 1991.
- Actitudes ante el asma. Documentos técnicos de salud pública nº 17. Consejería de salud de la Comunidad Autónoma de Madrid, 1994.
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