Vol 3 Nº10, noviembre-diciembre 1999
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BOLETIN DE ATENCION FARMACEUTICA COMUNITARIA |
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Contenido
Investigación en Atención Farmacéutica. Iñesta A.
Los problemas que hoy se presentan en la asistencia sanitaria están relacionados fundamentalmente por la brecha que existe entre la evidencia demostrada en la investigación y lo que se aplica en la práctica. Pero claro está partimos de la premisa de que existe evidencia. La idoneidad o conveniencia de la atención farmacéutica (A.F.) presupone que existe una fuerte evidencia de la relación entre lo que se hace y los resultados en salud consecuencia de la acción. Establecer pruebas de esta relación exige estudios cuidadosos de cómo la A.F. afecta a los resultados. Pero podríamos preguntarnos ¿existe evidencia en atención farmacéutica?, o tenemos que establecerla antes de que se acepte su generalización y por tanto se asigne financiación a la misma por los servicios de salud, aseguradoras y los propios pacientes.
Aunque se ha escrito mucho sobre el impacto de las intervenciones de atención farmacéutica, hasta la fecha todavía pocas investigaciones han demostrado que los servicios de atención farmacéutica hayan tenido un efecto sobre los resultados en la salud del paciente. Esta situación es debida en parte a las limitaciones de los diseños de investigación utilizados por muchos estudios que incluyen desde estudios sencillos de casos de pacientes, hasta ensayos bien controlados y a la naturaleza de las intervenciones de atención farmacéutica estudiadas. En el pasado, la investigación se ha centrado en los procesos de atención, y no se ha dado el paso siguiente, demostrar el impacto de la atención sobre los resultados en la salud del paciente.
En los estudios se precisa una identificación clara de la estructura y proceso de A.F. que se realiza. Establecer la cualificación específica de los que realizan las actividades de A.F. Identificar si se realiza la A.F. con los pasos establecidos en la misma, se seleccionan solo partes del proceso A.F., o bien se realizan servicios farmacéuticos aislados.
La perspectiva desde la que se hace el estudio también es importante. La perspectiva del pagador (servicio de salud, aseguradora), tiene en cuenta la disminución de la utilización de recursos; la de los profesionales, considerará principalmente los cambios en los parámetros fisiológicos; la de los pacientes es la desaparición o mejoría de la enfermedad o de los síntomas; la de la sociedad, es la incorporación a la vida activa de los pacientes y todas las anteriores. En una primera impresión y mientras sean los pacientes los que deciden si se demandan estos servicios y quienes los prestan, sin contraprestación económica o siendo ellos o un tercero el que los paga, se debería elegir la perspectiva del paciente. En hospitales y residencias se deberá elegir la perspectiva del pagador o del proveedor.
Investigación en A.F. la deberían hacer profesionales capacitados para ello, es decir, los que tienen experiencia en investigación y saben como hacerla. En este momento no hay casi experiencia en este tipo de investigación en las universidades o centros de investigación y puede haber alguna entre los profesionales en la práctica. Por tanto, se podría conjugar lo disponible, realizando investigación con un equipo formado por los profesionales comunitarios e investigadores de universidades y centros que aportarían método y acceso a especialistas en bioestadística y otros, necesarios para dar rigor a la investigación. Además, se conseguiría una premisa fundamental, no desligar la investigación de la práctica, una receta que ha dado buenos resultados en la práctica clínica y en investigación de servicios sanitarios. Seria lógico adoptar el modelo multicéntrico para aumentar la muestra, considerando cada farmacia como un centro.
Eso no quiere decir que no se pueda hacer investigación en farmacias individuales. También es posible hacer investigación de proceso o de resultados expresados en efectividades, siempre y cuando se haga con método. Sería necesario tener en cuenta los descriptores demográficos de los pacientes; sus características clínicas y sus modificadores, es decir, las comorbilidades (hipertensión en un diabético) o situaciones fisiológicas especiales (embarazo en una asmática); el status en el comienzo del tratamiento (que va a servir para mostrar cuanto cambio ha tenido lugar como consecuencia del tratamiento y/o servicio); el status usual antes del comienzo del problema que requiere tratamiento (que define el nivel más alto de mejoría posible o probable); descripción de la intervención; y de los resultados medidos. Esto permitiría, posteriormente, agregar estudios similares para darles potencia suficiente a través del meta-análisis.
También seria muy adecuado incorporar a este tipo de investigación la potente riqueza que supone la realización de tesis doctorales y en un tono menor los trabajos de campo de los master.
Parte de la evidencia necesaria puede proceder de estudios experimentales, que comparan resultados en dos o más grupos aleatorios equivalentes, pero la mayor parte vendrá de estudios cuasi-experimentales que tienen lugar fuera de entornos controlados o sea en ámbitos de la práctica habitual, y análisis observacionales cuidadosamente llevados a cabo.
El tipo de diseño de investigación más adecuado en este ámbito es el diseño cuasi-experimental, típico de la investigación de servicios sanitarios, en el que las intervenciones y observaciones tienen lugar en el ámbito habitual y no paralizan la práctica. Tiene una debilidad, que no se realiza asignación aleatoria de individuos a los grupos intervención y control y, por tanto, es necesario comprobar que las variables ajenas a la intervención no son significativamente diferentes entre los grupos antes de iniciar la investigación. Dentro de este diseño el de medidas repetidas pretest-postest con grupo de comparación no equivalente, es el que ofrece un mayor control de sesgos. En este diseño es necesario demostrar que las variables de resultados entre los grupos no son significativamente diferentes antes de la intervención y sí lo son después de la misma, adicionalmente no habrá diferencias significativas en las variables de resultados en el grupo control antes y después y sí las habrá en el grupo intervención.
En este último diseño el hecho de que la investigación se realice en la práctica habitual no exime la necesidad de la aprobación del estudio por un comité ético y de obtener el consentimiento informado de los pacientes.
Existen tres grandes grupos de resultados que se expresan como: efectividades, calidad de vida y utilidades, y económicos; aunque hay otros que prefieren llamarlos "clínicos", "humanísticos" y "económicos". Los resultados medidos como efectividades o resultados "clínicos" se refieren principalmente a aquellos que están asociados con mortalidad, morbilidad, incapacidad, salud positiva, años de vida ganados, etc. Los resultados medidos en calidad de vida y utilidades o "humanísticos" están centrados en la perspectiva del paciente: valoraciones del estado funcional y del estado de salud, calidad de vida (QOL), calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL), combinación de calidad de vida y tiempo (años de vida ajustados por calidad, años de vida equivalentes en salud). El tercer grupo son los resultados económicos, cuando los resultados se valoran en términos monetarios, las aplicaciones todavía son limitadas ya que es difícil valorar monetariamente las mejoras en salud, en el otro modelo se valoran los ahorros en servicios sanitarios, en tecnologías, medicamentos, etc.
Se podrían formular estas preguntas:
¿Los resultados de la A. F. dirigida a pacientes hipertensos, asmáticos, diabéticos, infecciosos, etc., indican mejoras significativas, no importa el tipo enfermedad, con relación a pacientes que no reciben A.F.? ;
¿Los resultados de la A. F. dirigida a pacientes con cualquier tipo de enfermedad en temas no relacionados con producto, indican mejoras significativas, con relación a pacientes que no reciben A.F.? ;
¿Los resultados de la A. F. indican mejoras significativas, con relación a los mismos servicios prestados por otros profesionales? ;
¿Los resultados de la A. F. indican mejoras significativas, con relación a servicios no comparables prestados por otros profesionales?
Existe alguna evidencia preliminar de que la atención farmacéutica muestra un impacto sobre efectividades, calidad de vida y beneficios económicos, y es esta evidencia la que puede apoyar la afirmación de que la atención farmacéutica tiene un enorme potencial para aumentar el valor para la sociedad de los servicios prestados por los farmacéuticos comunitarios. Mientras tanto deberemos trabajar e investigar intensamente en atención farmacéutica para desarrollar ese enorme potencial.
En el Primer Congreso de Atención Farmacéutica que tuvo lugar en San Sebastián del 28 al 30 de octubre pasado, hubo expresiones de apoyo y buenos deseos en las repetidas inauguraciones, que seria aconsejable aprovechar. De forma similar a como se ha hecho anteriormente con otros profesionales, por ejemplo enfermería, seria razonable la creación de una línea de investigación prioritaria en atención farmacéutica, dentro de los presupuestos asignados a investigación en el ámbito sanitario. Se trataría de facilitar el acceso a fondos de investigación de profesionales e investigadores que quisieran hacerlo, reduciendo las exigencias en los dos primeros años y estableciendo una comisión de evaluación por pares. Esto facilitaría sin duda la demanda de investigación en este ámbito y el interés de investigadores y profesionales en el mismo.
Como se sabe bien, a través de políticas de incentivación de la I + D en áreas emergentes, se consigue alentar la creación de un grupo mínimo y crítico de investigadores que servirían de levadura para el desarrollo y crecimiento de la Atención Farmacéutica. Es una propuesta modesta y evolucionaria, una línea prioritaria de investigación, que podría estar constituida por unos 200 millones en 2 años; una comisión evaluadora constituida por pares, investigadores y profesionales destacados en este área; capacidad de poderla solicitar durante todo el próximo año sin limitación de plazos al considerarse prioritaria; y una reducción del nivel exigido en los proyectos de investigación solicitados.
Es una petición perfectamente asumible que debían canalizar los organizadores del Congreso y sabemos que es una forma muy sencilla de cristalizar expresiones de apoyo y estímulo, que de otra forma se convertirían en pura retórica.
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3ª Reunión sobre Atención Farmacéutica Comunitaria. Tendrá lugar el 28 enero del 2000 en Madrid, de las 11 a las 19 horas. 1) Presentación de actividades; y 2) Discusión de los planes futuros. Es necesario enviar las comunicaciones en un máximo de cuatro hojas (Título, Autores, Lugar de trabajo, Introducción, Métodos, Resultados, Discusión, y Bibliografía), antes del 31 de diciembre para su publicación. La comunicación no necesita tener todos los apartados indicados, pero en todo caso esta es la estructura en caso de ser necesarios todos los apartados. Informa Fax 91 3877868. CorreoE jandres@isciii.es
El BOLETÍN ATENCION FARMACEUTICA COMUNITARIA es una publicación derivada de una línea de investigación del Departamento de Documentación Científica de la E.N.S. - ISCIII, dirigida a los farmacéuticos que han seguido cursos de formación continuada en Atención Farmacéutica para apoyar sus actividades y ponerles al día sobre aspectos útiles en su actividad. Este Boletín es una copia del que se publica en el web http://www.isciii.es/ens/atenfar/paginaprincipal.htm Esta copia se publica por cortesía del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Junta de Andalucía.
Director: Dr. Antonio Iñesta; Dirección: Escuela Nacional de Sanidad, Sinesio Delgado 8, 28029 Madrid. CorreoE ainesta@isciii.es
Consejo de Redaccion: Dra. Mª José Faus, Facultad de Farmacia, Granada; Dr. Francisco Martínez, Farmacéutico Comunitario, Jaén; Dra. Mercé Martí, Barcelona; Dr. José Carlos Montilla, Vocal del Colegio de Farmacéuticos de Madrid; Farmacéuticos Comunitarios Coordinadores: Dña. Neus Caelles, Reus (Tarragona); Dña. Concha Vicedo, Cullera (Valencia); Dña. Pilar Borau, C. Inform Medicamentos, Huesca; Dña Carmen Riaño, Valladolid; Dña Magdalena Mestre, Palma de Mallorca; Dña. Amalia Garcia-Delgado Sevilla; D. Jose Ignacio Velasco, Palencia; Dña. Leticia Galiano, Puertollano (Ciudad Real), Julio Andrés, Escuela Nacional de Sanidad.
Consultas e información: Julio Andrés. Escuela Nacional de Sanidad; Fax 913877868. CorreoE jandres@isciii.es
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