Vol 3 Nº 1, febrero 1998
Contenido
Coste-Efectividad y Medicina basada en la evidencia. Iñesta A, Madrid.
La medicina basada en la evidencia (MBE) es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actualizada, en la toma de decisiones sobre la asistencia de pacientes individuales. Significa integrar la maestría clínica individual con la mejor evidencia clínica externa procedente de la búsqueda sistemática de la literatura biomédica. El aumento de la maestría se refleja de muchas formas, pero especialmente en el diagnóstico más efectivo y eficiente y en la identificación más comprensiva y uso compasivo de los problemas, derechos, y preferencias de los pacientes individuales al tomar decisiones sobre su asistencia. 1
El fallo en reconocer las limitaciones actuales en los recursos disponibles es la principal deficiencia de la MBE. Cuando la evidencia que esta disponible tiene casi exclusivamente que ver con la efectividad, el objetivo implícito es la excelencia clínica, no importa cual sea el coste. Sackett dice "Los médicos que practican la medicina basada en la evidencia identificaran y aplicaran las intervenciones más eficaces para maximizar la cantidad y calidad de vida de los pacientes individuales; esto puede elevar más que bajar el coste de su asistencia".1
Maynard del Departamento de Ciencias de la Salud y Evaluación Clínica de la Universidad de York, indicaba que la MBE puede proporcionar una síntesis útil de conocimiento acerca de la efectividad y una buena base para diseñar modelos económicos para informar decisiones acerca de la asignación de recursos, sin embargo considera que cuando las decisiones de tratamiento están dominadas por la ética de la efectividad en el paciente individual, los recursos serán usados de forma ineficiente y no ética. Indica que el uso de la palabra "aplicaran" implica poca elección del paciente y una actitud autoritaria hacia los pacientes. Sacket y colegas, dice Maynard, han reconocido mas tarde que el uso de la palabra aplicaran es desafortunada e inapropiada, y ofrecerían al paciente y sus familiares la elección de tratamientos efectivos, sin embargo no aceptan la ética social asociada con la búsqueda de las ganancias máximas, en términos de salud de la población, desde un presupuesto finito.2
Según Maynard, Sackett argumenta que la ética del médico debe solo dirigirse a las necesidades del paciente individual y que el tratamiento eficaz de este paciente es la esencia de la MBE, cuando le contestan los que están preocupados con los temas de la eficiencia y la salud de la población, Sacket replica que tales temas son problemas de los que se responsabilizan de la compra (se entiende que de servicios) basados en la evidencia.2
Maynard continua, la libertad clínica nunca significa hacer lo que es conveniente y agradable independientemente de sus costes y efectos. Los costes sociales en un sistema financiado públicamente, deben equilibrarse con los valores clínicos para determinar qué pacientes obtendrán o no tratamiento. Tales elecciones son informadas por el coste-efectividad basado en la evidencia, y determinado por juicios profesionales independientes. Se debe aceptar que la MBE es solo una parte del proceso de toma de decisiones para la asignación de recursos.2
Sackett replica, que los clínicos toman constantemente lo que el llama decisiones coste-utilidad (cual de las 20 admisiones ver primero, que test de diagnostico recomendar, cual de los problemas de los pacientes explorar en el tiempo disponible), y el coste oportunidad forma parte de cada decisión que se toma. Por ello la MBE integra la maestría clínica y los valores de los pacientes con las mejores evidencias externas, debido a que son estas evidencias las que identifican las estrategias mejores que sirven los objetivos de los pacientes y liberan recursos. La MBE incluye también la valoración crítica de la evidencia económica, la evidencia solvente del coste-utilidad de las acciones en atención sanitaria es crucial, pero es necesario que estas existan y sean publicadas. 3
Maynard contesta, que aunque hay aceptación de la necesidad de tener en cuenta costes y efectos en la práctica clínica y en la compra basada en la evidencia, parece que se ignora el desafío de la equidad ponderada por la eficiencia. La MBE, definida como práctica relacionada a datos solo de efectividad clínica, es una base inadecuada para asignar recursos escasos, necesitándose datos sobre coste-efectividad y consideraciones sobre equidad para informar sus elecciones. Con los principios de asignación de recursos y mejores medidas, todo será más responsable.4
La medicina basada en la evidencia, se ha extendido de forma rápida gracias a lo atractivo de sus ideas y gracias al trabajo realizado por los centros de Colaboración Cochrane (en España hay uno), cuyo objetivo principal es preparar, mantener y diseminar revisiones sistemáticas de los efectos de la atención sanitaria, a través del acceso ordenado, sistemático y no sesgado a la información derivada de los trabajos científicos.
De hecho su metodología básica es aplicable a cualquier área profesional con tal de que estén dispuestos a trabajar de acuerdo con la evidencia científica derivada del ejercicio de la valoración crítica de la literatura, es decir, definir con precisión el problema y la información necesaria para resolver el mismo; realizar una búsqueda eficiente de la literatura; seleccionar los mejores estudios relevantes y determinar su validez; y ser capaces de sintetizar y extraer los hallazgos pertinentes y aplicarlos al problema planteado.
Para ahorrarse mucho trabajo se puede adquirir el CD-Room comercializado por la Colaboración Cochrane, contiene el trabajo recogido por dicha organización con actualizaciones trimestrales, tiene dos bases de datos de revisiones sistemáticas de los efectos de la atención de salud: CDSR que en el número de diciembre de 1997 contenía 559 revisiones, presentadas en dos secciones, como revisiones completas, preparadas y mantenidas por un grupo de revisores y como protocolos preparados para empezar a trabajar en las revisiones; el DARE con 1.852 revisiones sistemáticas recogidas de la literatura biomédica publicada en revistas, incluye cuatro tipos de registros, resúmenes estructurados de revisiones publicadas, resúmenes de revisiones realizadas por el American College of Physicians Journal Club hasta 1995, referencias a informes realizados por agencias de evaluación tecnológicas, y referencias de otras revisiones sistemáticas realizadas.
También incluye una base de datos de ensayos clínicos con 150.744 referencias a ensayos controlados en atención sanitaria; una sobre metodología de la revisión, que ayuda a los que son nuevos en la forma de hacer revisiones y a los que no lo son en encontrar algo nuevo sobre esto, contiene 646 publicaciones; la Colaboración Cochrane, otro apartado, contenía 89 documentos sobre los grupos que la forman; y otras fuentes de información que contiene un listado de centros, revistas, bases de datos, etc., que se encuentran en Internet, con su web correspondiente, sobre el uso de la evidencia en la practica. Este listado también se puede obtener directamente del WWW, teniendo la ventaja que se tiene continuamente al dia
http://www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/scharr/ir/netting.html
1. Sackett DL, et al. Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2.
2. Maynard A. Evidence-based medicine: an incomplete method for informing treatment choices. Lancet 1997:349:129-28.
3. Sackett DL. Evidence-based medicine and treatment choices. BMJ 1997;349:570.
4. Maynard A. Evidence-based medicine and treatment choices. BMJ 1997;349:572-3.
II Curso Diploma-Certificado: Farmacia Clínica, 30 horas lectivas, organiza Departamento de Farmacología de la Facultad de Farmacia U.C.M. del 15 al 24 de abril de 1998. Inform. Tel y Fax: 91 3941764.
"Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria", Madrid, 30 horas lectivas, de 15 a 19 horas, 1ª edición días 7, 8, 13, 14, 21 y 22 de mayo; 2ª edición días 10, 11, 17, 18, 24 y 25 de septiembre. Temas: Atención farmacéutica; Técnicas a introducir en la farmacia para poder practicar AF; Técnicas de comunicación y entrevista; Cumplimiento del tratamiento y técnicas que ayudan al cumplimiento; Habilidades necesarias para practicar Atención Farmacéutica en Hipertensión, en Diabetes y en Asma. Como novedades sobre cursos anteriores se ha introducido el cumplimiento y la atención farmacéutica en Asma. Inform Escuela Nacional de Sanidad Tel 913877801 y 65; Fax 913877864, Email mcsanchz@isciii.es
IV Curso sobre Administración de Medicamentos, el primer día dedicado a patología de la mujer, el 2º día a avances en terapéutica, el 3º a donaciones y residuos y el 4º a Farmacoeconomía e investigación , 32 horas lectivas, 26-29 de mayo de 1998, Alicante. Inform. Tel 965209549,Fax 96 5214606.
VIII Congreso de OFIL, del 5 al 7 de noviembre de 1998 en Cartagena de Indias (Colombia). Temas: Formación farmacéutica orientada al paciente; Interrelación farmacéutica entre niveles asistenciales, Cuidados paliativos, Sistemas terciarizados de atención farmacéutica, etc. Inform. Tel +34 913908059, Fax +34 913908067
Director: Dr. Antonio Iñesta, Atenea 34, 28220 Majadahonda (Madrid). ESPAÑA
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