Mención especial Premio Senior del
XXX Congreso Argentino de Cirugía Plástica
Mastoplastía de reducción
Sistematización y conceptualización en el manejo de las estructuras de la mama
Dres. Omar Ventura y Jorge Buquet
(Reproducción parcial)
Resumen
La presunción del estancamiento en la evolución de las técnicas de mastoplastía de reducción nos llevó a presentar este trabajo, basado en nuestra casuística de 1800 mamas intervenidas a lo largo de 20 años.
Desde hace 17 años seguimos el pensamiento de G. Peixoto, que cambió el paradigma existente sobre el fundamento de las técnicas de reducción.
Utilizamos su técnica, cuyos fundamentos y metodología describimos, a la que fuimos modificando en diversos aspectos, que se describen en detalle.
Abstract
We submit this paper in the belief that the evolution of reduction mastoplasty techniques has achieved a standstill.
It is based on 1800 cases operated upon on the last 20 years.
Seventeen years have passed since we started following G. Peixoto’s ideas, who changed the basic principles of these techniques.
We describe his principles and methodology and the modifications we introduced to it.
Palabras clave
Mastoplastía de reducción
Mastoplastía de reducción
Sistematización y conceptualización en el manejo de las estructuras mamarias.
Hemos percibido, acompañando por 20 años la evolución de las técnicas de mastoplastía de reducción, que aunque en este tiempo se produjo un cambio conceptual importante, esta evolución parece haberse detenido.
En 1983 iniciamos una nueva experiencia en mastoplastía reductora en el ex Hospital Interzonal de Agudos Araoz Alfaro (en la actualidad Evita).
Existía en esa época el consenso de que la mama operada debía tener una misma forma y en todos los casos se utilizaban mediciones standard al igual que cartabones creando un corpiño cutáneo en que la resección glandular dependía de este diseño.
La mayoría de las técnicas se diferenciaban en el intento de disminuir la dificultad de traslación del complejo aréolo mamilar, diseñando nuevos pedículos, pero condenando a pacientes con diferente forma y volumen glandular a llevar la misma cicatriz.
Si bien consolidamos nuestra formación de cirujanos con las técnicas de Arie (1957), Strombeck (1960), Pitanguy (1967), Skoog (1963), y Mc Kissock (1972), esta variedad de técnicas no nos permitían enfocar a la mama como un todo, teniendo en cuenta a la vez sus particularidades, es decir:
1. El grado de ptosis.
2. La posición de la placa areolomamilar en el cono mamario.
3. La relación entre los diámetros horizontales y la altura del cono.
4. La textura de la piel.
5. La consistencia del parénquima glandular.
6. La simetría de las mamas.
7. Su proyección axilar.
8. La sensibilidad en aréola y pezón.
Comprendimos que las técnicas mamarias a utilizar nos debían permitir modificar al máximo estos parámetros.
Una nueva técnica de mamoplastía no debería ser simplemente una innovación en la marcación cutánea. Debería comprender una nueva filosofía en la manera de resecar el tejido glandular y remover la piel sobrante, para ajustarla al nuevo contenido. También debería adaptarse a las necesidades de nuestros pacientes y sus características.
Existe en el tema que nos ocupa una insatisfacción permanente que provoca la búsqueda de mejores técnicas y resultados. Prueba de ello es la publicación de Lalardrie (chirurgie du Sein, 1974), donde se describen 66 técnicas diferentes. Es muy probable que a la fecha esta cifra se haya duplicado.
Goldwyn R. M.11 dice: "La técnica elegida debería ser segura, desprovista de cicatrices, con resultados permanentes en el tiempo, sin pérdida de la sensación, la función y la consistencia". Lo ideal, casi una utopía.
Maliniac J. afirma que: "Todo procedimiento quirúrgico para la reparación de una deformidad de las mamas, debe basarse en fundamentos anatómicos y seguros"
Hace 17 años conocimos el pensamiento de Peixoto, quien a nuestro entender, cambia el paradigma existente hasta ese momento sobre el fundamento de las técnicas de reducción mamaria. En él encontramos muchas respuestas a nuestros interrogantes.
Fundamento de la metodología de Peixoto:
"Considerar la mama como un todo, teniendo en cuenta los componentes diferentes en cada caso".
Peixoto sostiene que se debe encontrar el punto exacto de equilibrio entre continente y contenido, proponiendo:
1. Remoción de la piel sobrante mejorando la relación continente- contenido.
2. Decolamiento de la base de la mama.
3. Amputación de la base del cono mamario como medio de reducción, obteniendo un cono de menor diámetro.
4. Tener en cuenta la elasticidad de la piel, propiedad que permite su retracción sobre el contenido remanente.
5. Mantener la función integral del órgano, evitando lesiones anatómicas, en especial vasculares y nerviosas.
6. Cicatrices cortas y ubicadas dentro del área mamaria.
Bajo esta metodología iniciamos nuestra experiencia, que nos permitió a través de los años crear variantes a la propuesta original, logrando una sistematización aplicable a casos de ptosis menores hasta los de grandes hipertrofias.
Material y método
Operamos 1870 mamas que comprendían desde hipertrofias leves a severas.
La magnitud de la resección varió de 400 a 1000 g en el 46%, y entre 0 y 400 g en el 54% restante.
La edad osciló entre los 16 y los 70 años, con una media de 30 años.
Marcación (Figura 1)
Establecemos el punto A, con la paciente de pie a 1 cm por encima de la proyección del surco submamario en el meridiano hemimamario. También marcamos el surco en toda la extensión del área mamaria. Trazamos una línea paralela al surco a 1 cm por encima de éste. La intersección de esta línea con la línea hemimamaria determina el punto B. Un detalle importante es la distancia entre las líneas hemiesternal y hemimamaria que deberá medir entre 8 y 10 cm.
Con la paciente en decúbito dorsal, sus miembros superiores junto al cuerpo y la mama en posición centrada en el tórax, dibujamos una elipse por pinzamiento digital del exceso cutáneo.
Tomando como premisa que el mayor exceso cutáneo se localiza en la región periareolar (Figura 2), establecemos las siguientes compensaciones:
1. Alrededor de la areola: Hasta dos veces el perímetro de ella (pasando esta medida los pliegues aumentan y producen una sutura desprolija y se achata la mama), quedando constituidos los puntos E y E’ (perímetro = ¶ x diámetro,¶ = 3,1416). Ejemplo: areola de 4cm = 12,5 cm aproximadamente.
2. En la vertical: De 7 a 8 cm, desde E a B. Cuando la distancia vertical entre el punto E y B es mayor de 8 cm se crea el punto C. Este punto C llevado al punto B delimita la extensión de la compensación horizontal en el surco cuyo punto más extremo será el C’.
En conclusión, de acuerdo a la piel a compensar podremos tener una mamoplastia con cicatriz:
1- Periareolar
2- Periareolar y vertical
3- Periareolar, vertical y horizontal (T invertida o en L) (Figura 2)
Toda el área así demarcada será desepidermizada, salvo en hipertrofia mamaria con relación piel - glándula 1/1, donde tendrá una incisión vertical solamente, sin resección cutánea. El factor de retracción cutánea en este caso será suficiente y efectivo.
Técnica quirúrgica
1. Puede iniciarse con la liposucción de la prolongación dermograsa externa. No confundir con la prolongación glandular axilar o cola de Spence.
2. Desepidermización del área delimitada por la marcación.
3. Liberación subcutánea del sector esternal y axilar, dejando libre de cobertura los cuadrantes externos e internos hasta el ecuador de la mama. Por encima de éste no actuamos quirúrgicamente, dado que lo ocupan las ramas vasculares predominantes del órgano, provenientes de la mamaria interna entre el 2 y 4 espacio intercostal, y la torácica lateral externamente, pero de menor importancia que la anterior. Deberá asegurarse un espesor importante de los colgajos dermo-grasos para incluir la vascularización. Entre D y D’ se realiza un desgrasado subdérmico para provocar la retracción cutánea
4. Decolado de la mama en el plano pre pectoral sobrepasando los límites de la misma a nivel superior hasta la clavícula, no dañando el ligamento suspensorio superior (fascia de coalescencia entre la fascia superficial y la fascia celuloadiposa retromamaria, que juntas se insertan en la clavícula). Esta maniobra ubica la mama en una posición más alta y posibilita la retracción del ligamento y la cobertura dermograsa suprayacente infraclavicular
5. Reducción glandular:
a - Amputación del polo inferior
b - Amputación de la base del cono mamario con una inclinación paralela al tórax (esto último descrito por Morestin en 1905)
c - En mamas muy anchas resecamos una quilla central
6. Modelado de la glándula
Con puntos absorbibles de polidioxanone (pds) unimos los dos pilares laterales que se forman al traccionar al cenit desde el punto A y A’. Esta maniobra proyecta la mama y cierra la base del cono (Figura 9).
7. Sutura en round block periareolar, o puntos entre la dermis de la circunferencia externa y el músculo subareolar.
8. Modelado externo con micropore, con el fin de contener el edema, adaptar la piel y evitar tracciones de la sutura.
Resultados
Ejemplificaremos nuestros resultados en la secuencia fotográfica de casos:
Discusión
De la glándula mamaria como símbolo de diferenciación sexual y emblema de la belleza femenina se ocuparon extensamente los artistas desde tiempos remotos.
Las deformidades de este órgano sólo acapararon la atención de los que practican el arte del curar. Si es nuestro deseo investigar la historia de la cirugía mamaria debemos comenzar con las curiosas referencias mitológicas de las "Amazonas" de Ponton, que adrede se amputaban un seno para mejor manejar el arco en el combate. Durston, en 1669, hace un relato a la Real Sociedad de Inglaterra sobre la reducción del volumen de ambas mamas de una joven. El peso de lo extirpado fue de 30 Kg de cada una según el relato.
Entre los antecedentes útiles para dar sustento científico a nuestras afirmaciones, vemos oportuno considerar a Guinard (1903) y Morestin (1905) quienes redujeron el contenido glandular desde el surco submamario, resecando la base de la mama.
El empleo de incisiones verticales debe atribuirse a Lexer y Kraske (1923).
Joseph (1925) y Schwarzmann en 1930 incorporan los pedículos dérmicos como medio de traslación de la areola y el pezón, otorgándole mayor importancia al pedículo súpero-interno.
Lalardrie y Jauglard consideran normal un volumen de 275 cm3, hipertrofia moderada 400-500 cm3, hipertrofia severa 800-1000 cm3, gigantomastia más de 1500 cm3. Esta clasificación no es ni objetiva ni práctica, pues mediciones de esta naturaleza dan un diagnóstico morfológico parcial. Sólo conceptúa una alteración de volumen y no de forma, ni dónde está alterada, como si dijéramos mama grande, pequeña o mediana.
Peixoto sostiene que se debe encontrar el punto exacto de equilibrio entre continente y contenido. Bozzola dice que esta relación debe ser igual a 1. Así la consistencia normal del órgano será restablecida. Esto es obvio, pues si se deja un exceso de contenido se producirá una ptosis con un alargamiento de la cicatriz. Una remoción exagerada del contenido provocará una mama fláccida, y lo mismo sucederá retirando menos piel de lo necesario. Disentimos en lo referente a la consistencia, pues esta es más dependiente de las características morfológicas (glandular, adiposa o mixta).
Otro punto importante, destacado por Peixoto, es la propiedad de retracción de la piel en la que se basan los principios de la cirugía plástica moderna en un intento de minimizar las cicatrices. Es fundamental evaluar este factor cutáneo, dado que está disminuido o ausente en pieles envejecidas o deterioradas por sucesivos embarazos, o lactancias prolongadas, o con la presencia de cicatrices acrómico anetodérmicas trasversales que señalan la ruptura de las fibras elásticas (vergetures).
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Preoperatorio |
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Paciente de 21 años reducción de 550grs. de cada mama, cicatríz periareolo-vertical.
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Preoperatorio |
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| Paciente de 21 años reducción de 550grs. de cada mama, cicatríz periareolo-vertical. | |
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Preoperatorio |
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Paciente de 45 años reducción de 350grs. de cada mama, cicatríz periareolo-vertical. Compensación horizontal de 3 cm.
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Preoperatorio |
Posoperatorio |
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| Paciente de 45 años reducción de 350grs. de cada mama, cicatríz periareolo-vertical. Compensacón horizontal de 3cm. | |
Por la forma de resección del tejido glandular podríamos decir que realizamos una adenomastectomía periférica selectiva, propuesta por el Dr. Luis Bragadini en 1976. Significa, que al reducir estamos eliminando las zonas mamarias con propensión a desarrollar patologías futuras. Esto está debidamente probado por el autor mencionado a través de casos analizados. En 1992 el Dr. Paulino Morales publica con el título de "Tridimensional mastoplasty for reduction" esta metodología en el tratamiento de la glándula.
En 1997, en el Simposio hacia el siglo XXI, el Dr. Erfon de Brasil, con la denominación de mastoplastía en Block central describe una técnica parecida.
El estudio de los antecedentes recientemente mencionados y la experiencia que hemos acumulado desde 1983 en la casuística presentada nos permiten arribar a las siguientes consideraciones finales:
1. Mensuramos matemática y geométricamente una marcación que nació empírica.
2. Mantuvimos una metodología por 17 años.
3. Preservamos la lactancia de la mama al igual que su irrigación e inervación.
4. En la reducción de la glándula tenemos en cuenta patologías futuras al realizar una adenomastectomía periférica selectiva.
5. El montaje o tratamiento de la glándula remanente mantiene la distribución topográfica inicial y normal del parénquima. Contrariamente a otras técnicas que apelan a entrecruzamiento de colgajos glandulares que en opinión de algunos mastólogos alteraría la tipificación topográfica de un cáncer mamario para su estadificación y conducta ablativa.
6. El modelado final con micropore de la mama es primordial para la forma definitiva.
7. Un 15% del volumen inicial disminuirá en el posoperatorio alejado, como resultado de la absorción de edemas por el trauma quirúrgico, edema linfático tardío, absorción de células grasas lesionadas y acomodación de la piel y el tejido celular subcutáneo sobre la glándula. Estos tejidos se retraen sobre el contenido glandular mejorando aún más la relación continente-contenido y consiguiendo un aspecto más normal.
8. La consistencia dependerá de la constitución. Una mama adiposa será siempre blanda.
9. La posición de la glándula en el tórax por acción de la gravedad y la elasticidad normal de la piel provocan una inevitable, aunque ligera, proyección hacia abajo a costa del polo inferior.
10. Las cicatrices son buenas porque no hay tensión y están ubicadas dentro del área mamaria.
11. La traslación de la areola y el pezón al nuevo punto A siempre es posible en la medida que en la marcación previa esta maniobra pueda efectuarse digitalmente. No hemos sufrido ninguna necrosis. La irrigación de estos elementos está asegurada por una rica vascularización subdérmica intacta en casi toda la circunferencia de la placa areolomamilar.
12. Todos los casos tratados fueron realizados por los autores y sus residentes, con resultados similares, salvo el tiempo quirúrgico empleado.
13. Esta sistematización permitió su rápida interpretación y factura por los cirujanos en formación de nuestros servicios.
Bibliografía
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