Les auteurs proposent d'associer dans un même temps opératoire Lipoplastie et Phlébectomie forts d'une solide expérience d'une douzaine d'années dans chacune des techniques de simultanéité, les conditions et précautions opératoires, les limites dans lesquelles évoluer.
La simultanéité Lipoplastie-phlébectomie apporte de nombreux avantages pour le patient satisfait par des améliorations notables dues à l'addition des résultats des deux techniques.

INTRODUCTION

L'hypoderme présente la particularité topographique de loger dans le membre inférieur à la fois l'excès de graisse et les varices essentielles.
La lipoplastie, technique récente, va bientôt fêter ses vingt ans d'âge; elle représente le traitement de choix du contingent adipeux.
La phlébectomie, technique ancienne connue depuis deux millénaires, vient d'être standardisée à partir de 1960 : elle représente le traitement de choix du contingent variqueux.
Jusqu'à présent, les deux techniques se pratiquaient séparément en cas d'indication mixte.
La coopération d'un dermatologue et angéiologue, rompus tous deux à ces techniques, permet de les associer dans un même temps opératoire pour le bienfait des patients.

TECHNIQUE

Chacune des deux techniques de base est considérée comme acquise.
Les nombreuses associations et congrès de Lipoplastie actualisent, informent sur les actes liés à la Lipoplastie.
Les multiples associations et réunions de Phlébectomie actualisent, perfectionnent les actes de Phlébectomie.
L'intérêt de cet article est de préciser les modalités de la simultanéité Lipoplastie-Phlébectomie.
Deux possibilités existent :

• soit la réalisation dans le même temps opératoire de la phlébectomie première, puis de la lipoplastie : c'est l'option Jean-Marc Trauchessec.
• soit la réalisation dans le même temps opératoire, de la lipoplastie première puis de la phlébectomie : c'est l'option Robert Vergereau.

Nous détaillons chacune des deux options dans le cas habituel d'adiposités face interne de la cuisse et du genou associées à une saphène interne incontinente entraînant des varices de la face interne de la jambe.

1 - Phlébectomie - Lipoplastie

Option Jean-Marc Trauchessec :
 phlébectomie en premier, suivie de lipoplastie immédiatement après dans le même temps chirurgical.

a) Cartographie

La cartographie variqueuse est d'abord dessinée, guidée par l'échodoppler. Nous marquons les axes saphéniens incontinents, puis
les perforantes incontinentes, puis les varices sinueuses.
Nous profitons de la position debout afin de délimiter ensuite les adiposités excédentaires.

b) Phlébectomie

• Anesthésie locale le long des trajets variqueux avec une solution de lidocaïne à 0,5 %, adrénalinée bicarbonatée. Cette concentration apporte davantage de confort dans les dissections des crosses, des troncs saphéniens, des perforantes incontinentes.
• Exo-phlébectomie ou exo-veinage
  Crossectomie inguinale classique par une incision de 4 cm.
  - Exo-phlébectomie des afférences de crosses.
  - Ligature au ras de la veine fémorale.
  - Gévaudanaise de tronc crural et sural de la saphène interne (8). Un dissecteur éveineur breveté introduit autour de la saphène interne inguinale, réalise par pulsion délicate, l'exosaphénectomie jusqu'au delà de la perforante de Boyd, sans contre incision cutanée par section saphénienne sur le tranchant de l'anneau du dissecteur-éveineur (2).
  - Exo-phlébectomie des autres varices sinueuses, du tronc de la saphène externe au crochet (4).
  - Crossectomie de la saphène externe à la manière de tout autre perforante incontinente.

c) Lipoplastie

• Complément d'anesthésie locale des topographies adipocytaires débordant les trajets variqueux enlevés, avec une solution dosée à 0,1 % de lidocaïne, adrénalinée et bicarbonatée.
• Lipoplastie
  A la seringue ou au moteur par des canules de 3 à 5 mm de diamètre.
  Les canules utilisent les perforations cutanées par lesquelles les varices ont été extraites, d'où des abords variés sans nécessité de nouvelles incisions (6).

d) Pansement compressif

Celui de la phlébectomie englobe l'ensemble du membre inférieur et comprime les régions de lipoplastie.

2 - Lipoplastie - Phlëbectomie

Option Robert Vergereau :
lipoplastie en premier suivie de phlébectomie immédiatement après dans le même temps chirurgical.

a) Cartographie

La cartographie adipeuse est d'abord délimitée. Les trajets variqueux sont ensuite dessinés, guidés par l'échodoppler : axes saphéniens incontinents, perforantes incontinentes puis varices sinueuses.
La cartographie s'effectue en position debout.

b) Anesthésie locale

La solution contient 0,1 % de lidocaïne, les taux habituels d'adrénaline et de bicarbonate.
Elle est infiltrée sur l'étendue des régions adipeuses et le long des varices à enlever.
Quelques millilitres de solution à 0,5 % de lidocaïne assurent un meilleur confort au niveau des crosses saphéniennes (5).

c) Lipoplastie

A la seringue ou au moteur par des canules de 4 à 6 mm de diamètre.
La lipoplastie se termine en position debout, sans saignement, car les varices restent intactes (9).
L'ablation de la graisse périveineuse permet de mieux isoler les varices et de faciliter leur phlébectomie.

d) Phlébectomie

• Endo-phlébectomie ou endoéveinage pour les troncs saphéniens et les veines dilatées incontinentes rectilignes.
• Des tiges semi-rigides de longueur et de diamètre variables, terminées d'une ogive axée à 450 retroussent les parois variqueuses à travers l'un ou l'autre des deux orifices (1).
• Exo-phlébectomie ou exoéveinage au crochet pour les autres varices (7).

1 - Topographies séparées

Les territoires adipeux diffèrent des territoires variqueux. L'avantage des orifices de phlébectomie ne peut être utilisé par les canules. L'infiltration de solution anesthésique pour les adiposités ne gêne pas les phlébectomies situées à distance. Les interventions sont conduites séparément.
Préférer la lipopiastie première si elle doit se terminer debout.
Préférer la phlébectomie première si la lipoplastie doit s'effectuer en décubitus ventral.
Les topographies séparées se rencontrent lors de :

• Lipoplastie trochantérienne ou abdominale
• Phlébectomie saphénienne ou sur perforante

2 - Topographies intriquées

Les deux gestes se localisent aux membres inférieurs.
L'addition de deux actes chirurgicaux devient un paramètre supplémentaire dans la conception d'un protocole atraumatique.
La demande de patientes souhaitant être débarrassées de leurs excès de graisse et de leurs varices en une fois paraît d'autant plus légitime que les techniques le permettent.
Il convient que le lipoplasticien phlébectomiseur modère certaines ardeurs de sa patiente dans un but de sécurité.
Nous proposons en conséquence plusieurs indications :

• Séparer les séances en cas de quantité importante de graisse à enlever ou en cas de varicose étendue
• Préférer une anesthésie locale moins dangereuse qu'une anesthésie péridurale ou générale (3)
• Proposer la simultanéité dans :
  - Varicose unilatérale saphène interne et varices du mollet avec lipoplastie de la face interne des genoux.
  - Varicose identique avec lipoplastie des chevilles ou de la face interne des cuisses.
  - Varicose bilatérale crurale saphénienne ou non avec lipoplastie des chevilles ou des genoux ou des cuisses.
  - Echarpe variqueuse externe de cuisse avec lipoplastie trochantérienne.

DISCUSSION

1 - Conditions de simultanéité

• Connaissance des conditions de la lipoplastie.Les lipopiasticiens de la société sont au fait des habitués de la lipoplastie.
• Connaissance des conditions de la phlébectomie. Elles méritent d'être rappelées :
  - absence de trombose des voies veineuses profondes. Celles-ci doivent être libres et perméables le long du membre inférieur.
  - examen échodoppler initial. Il diagnostique les incontinences des crosses, troncs saphéniens, perforantes, mesure leurs diamètres respectifs, détermine une anatomie architecturale au niveau des carrefours veineux, précise le caractère indirect des perforantes principalement dans le secteur sous fascial.
  - compression sélective des trajets éveinés, supérieure à celle de la lipoplastie qui doit tenir compte de la présence éventuelle d'un lipopanty ou d'un collant compressif à varices.

2 - Mode d'anesthésie

Les différents modes d'anesthésie sont utilisables en fonction des habitudes de chaque chirurgien. La déontologie médicale nous incite à choisir la solution la plus sécurisante, celle qui représente le moindre danger.
Les adipocytes aspirés et les varices éveinées ont l'immense avantage d'être dans l'hypoderme, quelques centimètres sous la peau, idéalement accessibles à l'anesthésie locale.
L'anesthésie locale est donc le mode électif d'anesthésie de la simultanéité Lipoplastie-Phlébectomie. Les patients en retirent plusieurs avantages

• Sécurité
  Un patient en veille manifeste les sensations qu'il éprouve. Son élocution est la meilleure sentinelle de l'ensemble des fonctions vitales.
• Atoxicité
  Les dosages de lidocaïnémie effectués en per et post opératoire ont détecté des taux inférieurs à 2 mg/mi de plasma (10).
• Prévention de la thrombophlébite
  Nos patients sortent du bloc opératoire en marchant, en
  déambulant spontanément sous pansement compressif. 
• Prévention de la rupture variqueuse
   par la phlébectomie première.

3 - Ordre chronologique

L'option Trauchessec Phlébectomie première, Lipoplastie ensuite, ou l'option Vergereau Lipoplastie première, Phlébectomie après, est affaire de propre sensibilité chirurgicale. L'important est la simultanéité des deux interventions, pour plusieurs raisons : 

• Commodité pour le patient qui, en un seul acte, se trouve libéré de deux disgrâces esthétiques. Respecter les associations définies dans le tableau pour résister à la demande d'inflation thérapeutique
  en une séance.

Une seule anesthésie locale Un seul pansement  Des suites opératoires vécues une seule fois

Pour deux thérapeutiques

4 - Résultats

Les délais de cicatrisation sont identiques à ceux de l'intervention isolée. Les éventuelles sutures de phlébectomie sont ôtées vers le 40ème jour, celles de lipoplastie vers le 12ème jour.
La compression, principalement aux chevilles, se garde pendant un mois.
Un des avantages de la simultanéité consiste à faire bénéficier les patients de la sommation des rétractions cutanées post-opératoire, celle de l'espace variqueux s'ajoutant à celle de l'espace adipeux pour un galbe davantage harmonieux.
Après chaque simultanéité les résultats sont remarquables. La simultanéité permet à une technique de magnifier les résultats de l'autre, à la grande satisfaction des patients.

5 - Complications

Les complications sont à la fois celles de la lipoplastie et de la phlébectomie. Nous n'avons eu aucune complication vraie :

• Pas de décès, pas de phlébite, pas d'embolie, pas de malaise vagal ni trouble vasculaire
• Pas d'infection; nous ne prescrivons aucune antibiothérapie prophylactique
• Pas de nécrose
• Pas d'hématome, au sens de collection séro-sanguine

Les complications mineures existent, elles peuvent se classer en incidents aux suites notables.

• Ecchymoses : parfois en vibice ou en croissant aux limites de la compression
• Oedèmes : le plus souvent absents. S'ils se manifestent, ils apparaissent en péri-malléolaires et cèdent en moins d'un mois.
• Troubles sensitifs : transitoires et spontanément dégressifs, ils sont tronculaires en rapport avec les filets nerveux engainés dans les varices ou en nappe dans les endroits lipoplastiés
• Télangiectasies - Varicosités
  Elles apparaissent dans près de 10% des cas, sur terrain prédisposé présentant des varicosités et télangiectasies avant les interventions.
  

CONCLUSION

Nous avons été séduits par les interventions simultanées Lipoplastie-Phlébectomie.
Nos patients ont apprécié cette simultanéité. Pour autant, le chirurgien qui la réalise doit posséder:

• la connaissance complète à la fois de la lipoplastie et de la phlébectomie.
• le sens de l'esthétique pour travailler dans un but d'embellissement.
• la pondération et la modération dans l'association simultanée des techniques.
  La simultanéité Lipoplastie-Phlébectomie apporte un élément nouveau dans le champ de nos thérapeutiques, un pont d'union et de coopération que proposent ' à leurs adhérents, les sociétés médicales de lipoplastie et de phlébectomie.

BIBLIOGRAPHIE CHRONOLOGIQUE

1. R. Vergereau, J.M. Trauchessec :
 "Les Phlébectomies". Manuel Pratique de Médecine Esthétique, 20 Edition, Mars 1993, Editions Arnette Paris, 255-250.

2. J.M. Trauchessec, R. Vergereau
"La Gévaudanaise". Même Congrès Mondial de Phlébologie - Montréal 1992. John Libbey Eurotext ; p. 1015-1017.3. 

3. J.P. Vidal-Michel, J. M. Trauchessec, R. Vergereau, J. Arditti, J.H. Bourbon et J.J. Bonerandi :
"L'anesthésie locale au cours de la phlébectomie ambulatoire de R. Muller. Appréciation du risque par dosage de la lidocaïnémie". Xlème Congrès Mondial de Phlébologie Montréal 1992. John Libbey Eurotext; p. 1280-1282

4. R. Vergereau, J.M. Trauchessec
"Eveinage ambulatoire : pièges anatomiques". Réalités Thérapeutiques en dermatovénérologie ; 10 partie Mars 1992 ; N' 16 28-35 20 partie Septembre 1992 N° 20 23-34 ; 30 partie Octobre 1992 N°21 ; 30-39.

5. J.M. Trauchessec, R. Vergereau
"La Gévaudanaise". Réalités thérapeutiques en dermatovénérologie ; Mars 1992 , N° 16 ; 20-27.

6. R. Vergereau, J.M. Trauchessec
"Neuf ans de Lipoplastie" «Journal officiel d'information de la. Société Française de lipoplastie»; Décembre 1991 ; N° 4 ; 21-26.

7. J.M. Trauchessec, R. Vergereau
"La Phlébectomie". Temps Médical, N° 426 ; 17 Avril 1991 ; 25-29.

8. R. Vergereau, J.M. Trauchessec
"La Gévaudanaise : analyse de 500 cas" ' Act. Méd. Int. - Angiologie (8); N° 128 ; Janvier 1991 ; 1555-1560.

9. R. Vergereau :
"Mon expérience de la lipoaspiration basée sur de très nombreux cas". Communication à la 9ème Réunion du Groupe de Réflexion en Chirurgie Dermatologique; Janvier 1991.

10. J.M. Trauchessec, R.
Vergereau, J.P. Vidal-Michel
"Dosage de la lidocaine plasmatique : la voie de Dieu". Abstract Dermato - 14 Mai 1990 N° 79 ; p.40.