Miguel Moreno

Modelos y presupuestos en la divulgación de los avances en terapias génicas y clonación"

Cursos de verano del Centro Mediterráneo (Universidad de Granada) Almuñécar, 15-19 de Septiembre de 1997

© 1997 Miguel Moreno Muñoz. Prohibida la reproducción sin el permiso expreso del autor. Este material es un borrador. Prohibido citarlo sin consentimiento del autor

Introducciónmodestos resultados en la transferencia de genes a humanos con finalidad terapéutica son presentados a menudo en la prensa y en la literatura divulgativa como logros espectaculares y verdaderas revoluciones en el tratamiento de enfermedades como el cáncer, el SIDA o la diabetes. Algunos presupuestos básicos en esta literatura son los siguientes:

Las principales enfermedades pueden ser descritas a nivel molecular, que sería el nivel adecuado para explicar su génesis.

Esto nos obliga a distinguir entre "genes defectuosos" y "genes sanos", entre "instrucciones genéticas defectuosas" y "programa genético adecuado".

El tratamiento adecuado consiste en "reprogramar" las instrucciones erróneas, en sustituirlas por otras correctas o en compensar las erróneas añadiendo otras adecuadas.

La realidad es mucho más compleja y requiere indagar qué se entiende por terapia génica (TG) en sus diferentes aplicaciones. Además, nos exige clarificar la terminología utilizada. En los últimos años han proliferado las propuestas de ensayos clínicos que difícilmente podríamos considerar "terapéuticos" en sentido estricto, es decir, destinados a curar o aliviar el sufrimiento producido por enfermedades graves asociadas a alteraciones genéticas, hereditarias o no. No deberíamos considerar "terapias génicas" las destinadas a prevenir el desarrollo de enfermedades hereditarias, conforme a los datos derivados de un análisis genético "revelador de propensiones" a las mismas; ni las de carácter preventivo, contra infecciones generalizadas de origen viral; o las transferencias génicas destinadas a identificar los fenómenos (genéticos, fisiológicos, cromosómicos, etc.) implicados en la etiología de una enfermedad específica (su fin primario es el diagnóstico, que en muchas ocasiones de poco sirve para la terapia).

Aunque la expresión "terapia génica" significa, en su origen, Introducción de material genético exógeno (natural o recombinante) en sujetos humanos para corregir deficiencias celulares expresadas en el nivel fenotípico, con el tiempo se ha ido "ensanchando" hasta incluir transferencias génicas de naturaleza preventiva y aquellas que contribuyen al avance de la investigación médica. Probablemente no existan confusiones al respecto entre los especialistas, y todos sepan reconocer cuándo se usa en sentido estricto y cuándo en sentido amplio. Pero frecuentemente no tienen en cuenta el hecho de que, además de ellos, también hablan de "terapia génica" expertos en bioética, abogados, filósofos, políticos, representantes de organizaciones sociales y religiosas, etc., muchos de los cuales desconocen su significado preciso en genética clínica y recurren al significado más común. No debería extrañar, pues, que muchos asocien a dicha expresión algo más que "intervenciones estrictamente terapéuticas en el ser humano"; ni que en las sociedades contemporáneas, las intervenciones etiquetadas como "terapia génica" susciten temores, recelos y animadversión.

Este solapamiento de significados (estricto/amplio) es visto por algunos como una vía para colar subrepticiamente, bajo la etiqueta saludable de "terapia", lo que no pasan de ser intervenciones genéticas difícilmente justificables desde el punto de vista científico y (por lo mismo) ético, como transferencias de carácter preventivo u orientadas al diagnóstico clínico. Una reflexión similar parece dar la razón a quienes se oponen a este tipo de técnicas basadas en el argumento de la "pendiente resbaladiza" [slippery slope]: Si se acepta cualquier tipo de TG, será muy fácil dar el salto de intervenciones "razonables" a otras mucho más controvertidas, simplemente ampliando el rango de connotaciones de la expresión "terapia génica".

Las situaciones confusas inciden particularmente en las legislaciones que comienzan "desde cero", y en relación con la TG muchos países están obligados a legislar ex nihilo. Esto significa que pueden imponerse restricciones excesivas a la investigación basadas en malentendidos muy difundidos y, entre otras cosas, cerrar la puerta a cualquier tipo de medicina predictiva o crear serios problemas de interpretación legal para el futuro. Torres y otros han propuesto incluso eliminar una expresión tan ambigua como "terapia génica", y buscar expresiones alternativas para cada tipo de intervención. Pero nadie sabe a priori el tipo de intervenciones que serán posibles en el futuro. Por eso propone Torres esta clasificación elemental:

1. Desde el punto de vista biológico, deberíamos hablar de transferencia génica, que puede ser en línea germinal o en línea somática.
2. Atendiendo a sus objetivos, tendríamos que hablar de transferencia génica:
1. Con finalidad médica (prevención, investigación -diagnóstico clínico- y terapia);
2. Con finalidad no médica (ingeniería genética humana orientada a la mejora [enhancement] de características o a la eugenesia).

I. Las terapias génicas (TG) como aproximación novedosa a las enfermedades hereditarias

1. Limitaciones de la terapia génica en humanos

El primer objetivo de la identificación y clonación de genes responsables de enfermedades de origen genético es el diagnóstico precoz, prenatal o postnatal. Pero diagnósticos eficaces sin terapia posible satisfacen poco a los afectados. La identificación de genes humanos mediante técnicas de ingeniería genética constituye, no obstante, el primer paso para desentrañar las bases moleculares y fisiopatológicas de una enfermedad. Conocidas éstas, las estrategias de investigación pueden ir en dos direcciones:

Desde los primeros intentos (no autorizados) de terapia génica por Martin Cline en 1979-1980 hasta hoy. Lo ideal sería colocarlo dentro de uno de los cromosomas de la célula diana, en sustitución del gen anómalo. Pero, de momento, el recurso a la técnica más eficaz está vedada en humanos. La recombinación homóloga se ha mostrado operativa en ratón, permitiendo una modificación estable y definitiva de las células embrionarias germinales, transmisible a la descendencia. Pero esta posibilidad en el hombre es rechazada unánimemente por todos los comités internacionales de bioética. Sólo queda el recurso a la adición génica: el gen defectuoso sigue presente en el cromosoma, y el transgén introducido puede permanecer fuera del núcleo o de los cromosomas en forma de ADN no cromosómico (episoma).

Otra alternativa sería la introducción al azar del transgén en el genoma, con el riesgo de alterar la función de algún gen esencial. Las precauciones frente a estas estrategias tan imprecisas consisten en impedir la propagación y transmisión del sistema de transferencia del gen (el vector) y comprobar si la inserción del gen foráneo no conlleva la inactivación de algún gen del hospedador o la activación de algún proto-oncogén.

Dependiendo de las características de la célula, del tejido o del órgano a modificar se opta por una manipulación in vitro u otra in vivo, con o sin reimplantación de las células modificadas. En los ensayos de transferencia genética, el gen normal (ADNc) es clonado en un vector de expresión -un agente que transporta el ADNc al tejido diana donde, bajo la regulación de un promotor (parte de la secuencia de ADN que activa al gen) se hace activo. Estos elementos de expresión son construidos normalmente en virus defectuosos capaces de reproducirse con ayuda de una línea celular. El empleo de virus modificados parece altamente efectivo en la distribución del gen hasta el lugar elegido, pero no puede replicarse. Por eso los retrovirus son el vector preferido, aunque últimamente se han comenzado a utilizar adenovirus y virus herpes como agentes diseminadores eficaces. La elección de una manipulación in vivo o in vitro condiciona la del sistema de transferencia del gen:

1. Un tipo de terapia génica se basa en modificar genéticamente in vitro un conjunto de células que forman un "organoide", especie de microfábrica que, una vez implantado en el organismo, produce la proteína necesaria, la cual llega hasta el organismo donde se necesita por el torrente sanguíneo.
2. Cuando el objetivo son células o tejidos que pueden renovarse a partir de células precursoras como las del tejido hematopoyético (la médula ósea), la piel (queratinocitos y fibroblastos), los endotelios (recubren la cara interna de los vasos sanguíneos y linfáticos), el hígado y los músculos (mioblastos), se extraen y cultivan las células y son expuestas a la acción de un retrovirus que les transfiere el gen. Al dividirse, transmiten el transgén a las células hijas. Sólo se reinyectan al paciente aquellas células en las que el transgén se ha integrado y funciona correctamente. Esta estrategia ex vivo empleando vectores construidos a partir de retrovirus es la más utilizada recientemente contra ciertos tipos de cáncer.
3. Para células quiescentes (completamente diferenciadas y que se dividen poco o nada) y las asociadas a funciones mecánicas o estructurales (músculo estriado, músculo cardíaco o pulmones) se sigue la estrategia in vivo, aplicada con cierto éxito a una enfermedad pulmonar -la mucoviscidosis- y en principio adecuada para enfermedades neuromusculares o neurodegenerativas. Los vectores adenovíricos y otros sintéticos como los liposomas son los más adecuados en estos casos.

Muchos atribuyen las limitaciones de las técnicas de transferencia génica disponibles al desconocimiento de las características que debe reunir el vector adecuado. Por esta razón buena parte de la investigación reciente se está centrando en la elección y diseño de nuevos vectores más eficaces, creando incluso centros especializados para desarrollar este tipo de investigación.

Las enfermedades hereditarias provocadas por la carencia de una enzima o proteína son las más idóneas para estos tratamientos. Pero también aquellas en las que no importa demasiado el control preciso y riguroso de los niveles de la proteína cuya producción se pretende inducir mediante manipulación genética (como el factor VIII de la sangre, por ejemplo). Se trata, normalmente, de enfermedades monogénicas, originadas por la alteración de un único gen recesivo anómalo y en las que basta la mera presencia del producto génico para corregir el defecto.

A finales de los 80 se consideraban alteraciones idóneas para ser objeto de tratamiento génico la enfermedad de Lesch-Nyhan (provocada por la ausencia de la enzima HPRT -hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa-, que provoca grave deficiencia mental y tendencia compulsiva al automutilamiento) e inmunodeficiencias como PNP (muy grave, provocada por la carencia de una purina nucleósido fosforilasa) y ADA (la que padecen los "niños burbuja", en los que la falta del enzima adenosin desaminasa les deja absolutamente indefensos contra cualquier agente patógeno, obligándoles a vivir en un ambiente absolutamente estéril). En estos casos se conocían y habían sido clonados los genes implicados. Bastaría una pequeña presencia de los productos génicos necesarios para corregir la alteración, y unos niveles ligeramente superiores de los mismos no parece tener consecuencias negativas. Las células implicadas en la producción de estos enzimas se hallan en la médula ósea, lo cual plantea el problema adicional de hallar donantes compatibles para iniciar el tratamiento. Los experimentos indican que el tratamiento génico de algunas células extraídas a los enfermos y su posterior reinserción está siendo eficaz -al menos en ADA-, y que, tras dos o más años de tratamiento se ha conseguido la relativa normalización del sitema inmune y la restauración de la inmunidad celular y humoral, gracias en parte a ventajas de crecimiento que las células tratadas genéticamente parecen tener sobre las anómalas

Aparte de la médula ósea, los tejidos humanos mejor conocidos eran hasta hace muy poco la piel y la sangre. En otras células se plantean múltiples problemas para extraer las células necesarias, cultivarlas durante el tiempo requerido para manipularlas genéticamente y ser reimplantadas al paciente. El bajo número de células madre en la médula ósea, no diferenciadas todavía -antes de constituir las células específicas de la sangre- y problemas en su reconocimiento han constituido un importante obstáculo para la TG. Además, ninguna de las técnicas disponibles a comienzos de los 90 permitía insertar un gen en su locus o lugar cromosómico específico dentro de la célula diana.

A finales de 1994, las posibilidades y aplicaciones de los tratamientos génicos se ampliaron notablemente, con diferentes resultados según las líneas celulares manipuladas:

3.1. Tratamiento génico de enfermedades hepáticas:

Los experimentos con ratones transgénicos, bioquímica y fenotípicamente modificados, han permitido evaluar la eficacia terapéutica de la transferencia génica somática de vectores adenovirales con replicación alterada que codificaban el ADNc de la ornitina transcarbamilasa (OTC). La duración de su expresión está por determinar todavía, creo, pero los primeros resultados parecen esperanzadores. Algo parecido puede decirse sobre la expresión de beta-galactosidasa y a ₁-antitripsina humana en hepatocitos aislados en modelos transgénicos. A pesar de los problemas técnicos que persisten en relación con la transferencia ex vivo de células y de la duración limitada de la expresión terapéutica, hay al menos dos protocolos clínicos aprobados para la transferencia ex vivo de genes al hígado. Los tratamientos van destinados a pacientes con insuficiencia hepática aguda y al tratamiento de la hipercolesterolemia familiar. De manera global, la precaución y el estudio detenido de los protocolos clínicos presentados seguirán siendo la norma, mientras persistan los problemas de expresión transitoria y grado de eficacia insuficiente en el tratamiento genético hepático tanto in vivo como ex vivo.

3.2. Hemoglobinopatías y tratamiento génico de células hematopoyéticas:

El dominio adquirido en los trasplantes de médula ósea y la capacidad que tienen las células primordiales hematopoyéticas (CPH) para reconstituir totalmente la médula ósea, hacen del sistema hematopoyético un candidato idóneo para el tratamiento génico. Las inmunodeficiencias combinadas severas (ADA), las hemoglobinopatías (talasemias), las deficiencias de adhesión leucocitaria y las enfermedades de depósito lisosomal (enfermedad de Gaucher) han acaparado la mayor parte de las investigaciones en tratamiento génico. Recientemente se han identificado los genes responsables de tres enfermedades inmunitarias ligadas al cromosoma X, y diversos tipos de leucemia, el cáncer y el SIDA están siendo objeto de intensos estudios que incluyen aproximaciones terapéuticas de tipo genético. En las CPH los vectores retrovirales parecen ser, de momento, los más eficaces para la transferencia.

ADA (trastorno autosómico recesivo; frecuencia: 25% de las ICS): Su deficiencia origina una disfunción intensa en las células T y B, que provoca la muerte de los pacientes antes de los 2 años de edad por infección masiva. Actualmente, el tratamiento preferido es el trasplante de médula ósea procedente de un donante HLA idéntico, que puede producir una curación completa aunque conlleva una alta morbilidad. Pero menos de un 30% de los pacientes tienen un hermano HLA idéntico. La sustitución enzimática no consigue una restitución inmunitaria completa y produce otros efectos tóxicos. Un tratamiento sustitutorio, consistente en inyectar el enzima ADA combinada con polietilenoglicol (PEG) permite en ciertos casos frenar los efectos de la enfermedad. Pero es un tratamiento muy caro, ininterrumpido y de eficacia inconstante.

Tras numerosos experimentos en organismos modelo, se iniciaron hace ya más de cuatro años ensayos clínicos de transferencia génica de ADA hacia las células T periféricas, previamente tratadas in vitro. Aunque algunos pacientes experimentaron una notable mejoría clínica e inmunitaria, los resultados difieren considerablemente de unos a otros y no llegan a normalizarse todos los índices de la función inmunitaria. En opinión de algunos, ni en este ensayo pionero ni en otros existen evidencias inequívocas de que el tratamiento genético ha producido beneficios terapéuticos. Los riesgos de posible mutagénesis insertiva de genes relacionados con el cáncer, después de repetidas transferencias retrovirales, no se han visto confirmados hasta el momento. Pero los modestos resultados han estimulado otras propuestas de ensayos clínicos en Italia y Países Bajos. Según sus autores, en uno de estos últimos ensayos la transferencia genética había funcionado y se había conseguido la reconstitución inmunitaria. En todo caso, es preciso tener en cuenta que los pacientes estuvieron recibiendo también inyecciones rutinarias de ADA sintética, y estos tratamientos convencionales podrían ser responsables en buena parte de su buena salud.

Enfermedad de Gaucher: Autosómica recesiva, es producida por el derivado proteico de un gen que codifica la enzima glucocerebrosidasa. El trasplante alogénico de médula ósea ha corregido la enfermedad en algunos pacientes, pero ya se ha conseguido la trasferencia génica retroviral de un gen recombinante normal de la glucocerebrosidasa en células madre de ratón, seguida de la expresión proteica en macrófagos diferenciados a partir de células madre transducidas.

Las hemoglobinopatías representan el trastorno genético más frecuente en humanos, y la mayor parte de los experimentos con tratamiento génico persiguen la expresión regulada de altos valores del gen de la globina utilizando vectores retrovirales. Pero a mediados de 1994 no se había conseguido la expresión regulada de los genes de la globina utilizando vectores retrovirales.

3.3. Tratamiento genético del cáncer:

Parece que procesos cancerígenos hereditarios como el retinoblastoma, poliposis adenomatosa familiar, cáncer de mama y melanoma están relacionados con un gen único que predispone al paciente a presentar neoplasia. Leucemia y linfomas no hereditarios parecen provocados por nuevas mutaciones (translocaciones, a menudo) que confieren un nuevo rasgo genético a la célula maligna. La corrección génica de todas las células malignas implicadas en procesos cancerígenos constituye un desafío sorprendente.

Inmunoterapia contra el cáncer. Muchos estudios han intentado incrementar la cantidad y citotoxicidad especifica de los linfocitos que reaccionan con las células tumorales. Los primeros intentos incluían el marcaje de unas células inmunes llamadas linfocitos de infiltración tumoral (TILs, tumor-infiltrating lymphocytes) para seguir el progreso del tratamiento contra el melanoma maligno. Steven Rosenberg, uno de los más conocidos investigadores sobre el cáncer de los NIH, consiguió en 1990 la aprobación definitiva para una segunda aplicación de la terapia génica a pacientes con casos avanzados de melanoma, cáncer de piel que anualmente mata a unos 28.000 ciudadanos en EE.UU. El enfoque adoptado por Rosenberg reconoce las limitaciones del recurso a fuerzas externas (radiación, quimioterapia y cirugía) con los pacientes cancerosos y propone una estrategia basada en los propios mecanismos internos del cuerpo, como la terapia génica, para conseguir que el propio cuerpo rechace la enfermedad. Rosenberg y su equipo extrajeron linfocitos de infiltración tumoral procedentes de los tumores de pacientes con melanoma. Los TILs fueron introducidos en una solución de interleuquina-2, una sustancia natural que potencia su efecto destructor, y posteriormente expuestos a retrovirus de leucemia de ratón manipulados. El sistema de transporte y distribución de Rosenberg había sido neutralizado y dotado mediante técnicas de ADN recombinante con un gen humano. Este gen codifica un factor de necrosis tumoral (TNF), una proteína que interfiere con el suministro de sangre al tumor y debilita las células tumorales. Los virus alterados se insertan ellos mismos junto con su gen polizón dentro del material genético de los TILs, y estos son inyectados en la sangre de los pacientes con melanoma. Conforme a las previsiones, los TILs activados se hospedarían en los tumores como si fuesen misiles teledirigidos, atacando las células cancerosas y a la vez liberando el factor antitumoral (tóxico) para ayudar a exterminarlos.

Un año después, sin embargo, el comité de asesores científicos del National Cancer Institute's Division of Cancer Treatment cuestionó la fiabilidad y algunos elementos cruciales de los experimentos de Rosenberg, negándole un contrato de 3,9 millones de dólares por 3 años para desarrollar células TIL en un laboratorio independiente. Han fallado varios aspectos importantes en los dos años de experimentación. Aunque los TILs sí se dirigían al tumor, no lo hacen los modificados con el TNF. Parece que algo relacionado con la inserción del TNF interfiere con su capacidad para hospedarse en el tumor. El resultado es que la mayor parte de los linfocitos modificados quedan atrapados en el hígado, bazo y pulmones, donde probablemente son destruidos. Y la expresión no regulada en estos órganos del TNF puede originar procesos tóxicos secundarios.

Otro método basado en la inmunoterapia ("vacunación genética" o inmunoterapia activa) trata de aumentar el carácter "extraño" de las células tumorales para estimular la acción antitumoral de las células asesinas (linfocitos T y macrófagos) del sistema inmunitario. Las células tumorales producen en su superficie unas proteínas anómalas capaces de activar las células asesinas. Algunos tumores incluso son portadores de antígenos propios ("antígenos asociados a los tumores") que permanecen "silenciosos" en las células normales. Esto ocurre con productos génicos descubiertos en algunos melanomas humanos, las proteínas MAGE (melanoma antigen) y MART (melanoma antigen recognized by T-cells) descubiertas recientemente por los equipos de T. Boon y Rosenberg, respectivamente. Normalmente, los antígenos son presentados a las células inmunitarias en forma de fragmentos por las proteínas del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) presentes en las superficies de las células. Pero una de las diferencias fundamentales entre las células normales y las tumorales está en que estas últimas no presentan correctamente los antígenos tumorales. Esta es una de las características que se pretenden modificar.

Incremento de la inmunogenicidad de las células tumorales: Mediante modificación genética se intenta potenciar la respuesta inmunitaria dirigida contra el tumor. Se utilizan diversas proteínas específicas, especialmente citoquinas y moléculas de adhesión celular (interleuquina-2, interleuquina-4, el TNF, etc.) que no producen ningún efecto sobre el crecimiento de las células tumorales in vitro pero inhiben el crecimiento del tumor in vivo. En ratón, las células tumorales son eficazmente rechazadas cuando han sido manipuladas mediante técnicas de ingeniería genética para expresar diversas citoquinas o bien el complejo principal de histocompatibilidad. Esto hace pensar que en humanos, el protocolo debería incluir la eliminación de una parte del tumor, la transducción de las células in vitro con las formas de expresión adecuadas y el reimplante de estas células tumorales al paciente. Se han aprobado diversos protocolos clínicos en todo el mundo para la transferencia in vitro a células tumorales de genes de citoquinas (IL-2, IL-4, el interferón g , el GM-CSF o factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos, etc.) para diferentes tipos de cáncer: colorrectal, de mama, melanoma maligno, neuroblastoma, carcinoma de pulmón, de riñón, etc.

Otros ensayos persiguen la utilización de genes protectores, mediante la transferencia de genes que incrementen la resistencia a varios fármacos en células madre de pacientes con tumores sólidos o leucemia y permitan niveles superiores de quimioterapia para erradicar la enfermedad residual. Otros estudios proponen utilizar genes destructores como los de la toxina diftérica y los que codifican el TNF para eliminar las células cancerosas; o el empleo de "genes suicidas", que transforman un producto no tóxico (por ejemplo, un antivírico como el aciclovir) en un veneno que provoca la muerte de las células. Otros enfoques del tratamiento génico contra el cáncer pretenden el marcaje de las células malignas con proteínas codificadas por genes de supresión tumoral como el p53 (alterado en el 50% de los casos) o ras (alterado sólo en el 30%). In vitro, las células malignas a las que se ha transferido la forma natural del p53 ya no tienen capacidad tumorigénica o la tienen más débil que las células originales.

Muy recientemente, se ha desvelado el funcionamiento de otro gen muy directamente implicado en la supresión de tumores, el p16. De momento, se están diseñando los vectores para introducirlo adecuadamente en las células tumorales y conseguir su expresión con arreglo a las previsiones. Pero el propio director de equipo, el español Manuel Serrano, reconoce las dificultades inherentes todavía a las terapias génicas y deposita más esperanzas en el diseño de alguna molécula por síntesis química capaz de imitar la acción del gen p16.

Todas estas alternativas presentan numerosos inconvenientes todavía. Sigue siendo difícil extraer y modificar células tumorales. Sólo una fracción de ellas -poco controlable- resulta manipulable para una posible fabricación de vacunas parciales. No todos los tumores son físicamente accesibles. El problema más importante lo constituye la elevada eficacia necesaria en la transferencia de las células modificadas a las células neoplásicas, de modo que no perjudiquen a las normales. Por último, la manipulación de células tumorales con genes inhibidores de la proliferación celular como el p53 requiere la modificación de todas las células tumorales, y como la mayoría de cánceres proceden de una cascada de anomalías genéticas, la reversión de una sola de ellas no bastaría seguramente para detener la enfermedad.

3.4. Tratamiento genético de las células respiratorias:

Para la fibrosis quística (enfermedad autosómica recesiva, que afecta a 1/2.500 recién nacidos blancos) existe un tratamiento convencional (fluidificación de las secreciones del sistema respiratorio, tratamiento de las infecciones y sustitución de las enzimas pancreáticas). Se ha descubierto recientemente el gen implicado en la enfermedad, el regulador de la conductancia transmembrana (CFTR), lo que ha supuesto un importante avance hacia su tratamiento génico. Se están siguiendo estrategias in vivo para el tratamiento de la FQ, más adecuadas y viables que las ex vivo. Después de algunos intentos con ratones (instilación traqueal de un adenovirus recombinante con replicación defectuosa que codifica el CFTR) con buenos resultados -aunque la expresión del gen no ha durado más de 42 días- se aprobaron varios ensayos clínicos en humanos utilizando un vector adenoviral con CFTR y transferencia genética de un complejo ADN-liposoma. Los riesgos de toxicidad parecen descartados en los primeros intentos y basta algo tan sencillo como un inhalador para conseguir la expresión del gen y aliviar en un 30% los síntomas de la enfermedad.

3.5. Tratamiento genético muscular

En ratones se ha conseguido la sustitución de las secuencias anómalas del gen mutante por secuencias normales, corrigiendo así el defecto genético.

Una aproximación sorprendentemente novedosa al control de la expresión genética consiste en la inyección de secuencias cortas de nucleótidos o sondas de ácidos nucleicos anti-sentido, obtenidas por síntesis química, que se unen al ARN nuclear y bloquean su procesamiento o salida desde el núcleo; otras veces se unen directamente al gen para impedir su transcripción en ARN. Como es obvio, este tratamiento es el adecuado para situaciones en las que se trata de bloquear el funcionamiento de un gen cuyo producto resulta nefasto para el organismo. Según las previsiones iniciales, estamos ante una técnica enormemente específica, probablemente decisiva para la regulación controlada de genes específicos, cuyo dominio podría acelerarse gracias al conocimiento detallado de la secuencia de todos los genes humanos que el PGH terminará proporcionando.

En octubre de 1993, la Agencia Nacional Francesa de Investigación sobre el Sida aprobó un ensayo que proponía el empleo de una secuencia antisentido, producida por la empresa norteamericana Hybridon, para inhibir la replicación del VIH. De la estrategia antisentido se esperaban además importantes aplicaciones en todas aquellas enfermedades humanas de claro componente genético, incluyendo el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, las inmunes -alergias-, las autoinmunes y las infecciones virales.

Sin embargo, los resultados conseguidos hasta hoy (octubre de 1995) indican que la técnica debe afrontar todavía numerosos imprevistos y lo mejor que se puede decir es que los compuestos antisentido no funcionan tal y como los investigadores esperaban. Las impresiones de uno de los investigadores directamente implicados en el diseño de este tipo de oligonucleótidos son ilustrativas: "The assumption is that we are designing oligonucleotides that don´t interact with anything besides [their targets]"; "Many people are worried that a lot of the positive effects reported are not just antisense but other nonantisense mechanisms as well" (Cy Stein, Columbia Univ.). Estas limitaciones de la técnica [¿y del "enfoque"?], tras numerosos ensayos clínicos, han provocado que varios expertos critiquen la excesiva rapidez con que se ha dado el salto, en este caso como en otros, del laboratorio a la clínica. Por consiguiente, habrá que seguir perfeccionando la técnica hasta que funcione con arreglo a las perspectivas. Se ha sugerido que no basta dirigir los oligonucleótidos al gen diana, sino que será preciso diseñar moléculas antisentido capaces de interactuar con las proteínas asociadas al gen, implicando más mecanismos y niveles que el genético. El fracaso inicial en las primeras aplicaciones de esta técnica apunta a la tesis que con mayor detalle expongo en el capítulo seis: la mayor parte de la investigación biomédica se desarrolla dentro de un paradigma de investigación centrado casi exclusivamente en un nivel, el genético, que es necesario pero que, a la luz de otros muchos estudios ofrecidos por la literatura experimental, se está revelando claramente insuficiente para la comprensión de las enfermedades que consideramos "genéticas".

Como hemos visto, en los dos últimos años se han producido progresos sustanciales dirigidos a la correción genética de enfermedades hereditarias. La aproximación genética se irá imponiendo progresivamente por varias razones:

1. Evita las complicaciones potenciales del trasplante, puesto que se introduce el gen normal en el propio tejido somático del paciente.
2. En un tratamiento ideal, el gen corrector sería diseminado en una línea celular auto-regeneradora, que replicaría el gen transferido y se replicaría a sí misma, eliminando la necesidad de una terapia repetitiva. Ya hemos comentado los logros parciales en la expresión prolongada de los genes transferidos (tratamiento de la deficiencia de ADA y de la FQ, por ejemplo). Recientemente, James Wilson y su equipo en la universidad de Michigan consiguieron resultados positivos en el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar.
3. Procedimientos técnicos como la recombinación homóloga evitan el azar biológico de los vectores virales y permite realizar la sustitución del gen defectuoso por un gen normal. Se ha conseguido una recombinación auténtica en cultivos de células humanas y de ratón usando grandes segmentos de ADN introducidos mediante microinyección o por electroporación (mediante la cual se induce a las células diana a absorber el ADN extraño). Este método, una vez perfeccionado lo suficiente, tiene la ventaja de que permite reemplazar genes defectuosos por genes normales, en lugar de integrar los genes correctos (vía vector retroviral) entre las células portadoras del gen defectuoso.
4. El mismo procedimiento está siendo ampliamente utilizado como un medio para obtener ratones transgénicos, de gran interés médico porque permiten construir modelos animales de enfermedades humanas con los que experimentar y desarrollar posibles terapias. En relación con la corea de Huntington, por ejemplo, puesto que conocemos la mutación genética que la provoca, podríamos reproducirla mediante ingeniería genética en los genes homólogos del ratón. El ratón se convertiría así en un modelo para estudiar las maneras de evitar la enfermedad, al menos hasta que aparezca una terapia capaz de corregir las consecuencias de esta trágica alteración. Toda una variedad de enfermedades humanas están siendo reproducidas en ratón para determinar las estrategias terapéuticas adecuadas. En concreto, para el estudio de enfermedades del sistema inmune se dispone ya un amplio muestrario de modelos murinos. Aparte de sistemas modelo para es estudio de enfermedades, los ratones transgénicos están siendo utilizados también como biorreactores.

La TG está dando sus primeros pasos, pero los resultados publicados en los últimos diez o doce meses justifican que las perspectivas a medio plazo sean alentadoras. Las cuestiones éticas suscitadas por las posibles aplicaciones de estas técnicas se tratarán en el capítulo 5.

II. Interrogantes ético-jurídicos planteados por la terapia génica

Los progresos de la ingeniería genética han llevado a desarrollar poderosos métodos de diagnóstico. Pero hacen posible, además, diversas intervenciones en el material genético humano. Entre todas, destaca por sus potencialidades la terapia génica, entendida como "la curación de enfermedades o defectos graves debidos a causas genéticas, actuando directamente en los genes, mediante la adición, modificación, sustitución o supresión de genes". Es aplicable a defectos genéticos de diversa índole: i) hereditarios, cuando son transmitidos por Alos genes de los padres; ii) No hereditarios, cuando las anomalías se producen por errores imprevistos en la formación de las células sexuales; y iii) congénitos, cuando ocurren durante el desarrollo embrionario. Por el momento, se trata en su mayoría de intervenciones para corregir defectos de origen monogénico. Como especificamos en el capítulo anterior, cabe distinguir intervenciones en células somáticas y en células de la línea germinal.

La terapia por transferencia génica en tejidos somáticos plantea cuestiones éticas muy limitadas, puesto que el éxito o el fracaso en el intento afectará sólo al paciente enfermo. El asunto entra dentro de las preocupaciones típicas en torno a cualquier tipo de experimentación con humanos, exactamente dentro del cálculo de beneficios y riesgos para el individuo. Existe unanimidad en exigir una evaluación cuidadosa del riesgo que implica el uso de vectores virales, incluyendo su capacidad para infectar las líneas celulares del progenitor y el potencial daño colateral de la inserción.

Las intervenciones sobre células somáticas (en el páncreas, por ejemplo, para combatir la diabetes) no afectan, en principio, a la dotación genética de la persona sometida a ellas, pues no intervienen en los procesos reproductores del ser humano. Pero, desde el punto de vista jurídico, las células somáticas y sus componentes (incluidos los genéticos) forman parte de la integridad personal (física o psíquica del individuo), dentro de lo que podríamos considerar como subcategoría de "integridad genética" y, por consiguiente, se benefician de la protección jurídico-penal otorgada a ese bien jurídico. De lo dicho podemos derivar algunas conclusiones de carácter ético-jurídico:

Romeo Casabona considera estas acciones lícitas, no obstante, si están amparadas por una causa de justificación, donde juega una función primordial el consentimiento del interesado (portador del bien jurídico protegido) y la eficacia que en relación con la integridad corporal o la salud le reconozca a dicho consentimiento el ordenamiento jurídico correspondiente (frecuentemente a través del n1 11 del art. 8 del CP: ejercicio legítimo de un derecho o profesión, siempre que se encuentre apoyo en algún sector del ordenamiento jurídico).

La transferencia de genes a células germinales (gametos, cigoto) o a embriones humanos tiene poca demanda práctica, de momento, y suscita importantes reservas, sobre todo científicas, pero también éticas. Es probable que el diagnóstico de embriones llegue a ser pronto una realidad en la atención médica, como ha sucedido en los estudios con ratón. Si esta opción está disponible para una pareja que desea evitar la transmisión a su descendencia de una enfermedad heredada de modo recesivo, parecería más lógico permitir la implantación de un embrión normal (tres de cada cuatro) en lugar de intentar la corrección de un embrión afectado (uno entre cuatro). Las tecnologías actuales de transferencia y sustitución tienen tasas de éxitos notablemente bajas (1/1.000-1/100.000) o dan lugar a recombinaciones ilegítimas en las que el gen se inserta en lugares indebidos, a veces en medio de otro gen. Tales inserciones al azar han provocado enfermedades en embriones de ratón. Por tanto, la corrección de alteraciones mediante transferencia génica en la línea germinal no sólo plantea controversias sino que ofrece, además, poco valor práctico para el ser humano.

Con esta clase de técnicas pueden barajarse, en principio, los mismos criterios que para las intervenciones en la línea somática. No se plantea la cuestión de la protección de los gametos y del cigoto totipotente como tales, sino la capacidad reproductora de individuos que presentan anomalías en sus células reproductoras o que se manifiestan inmediatamente después de su unión.

No obstante, la TG en línea germinal plantea otros problemas éticos y jurídicos de índole mayor. Aunque en el futuro pueda contribuir a erradicar defectos genéticos en las estirpes intervenidas, también tendrá efectos de modificación definitiva del componente genético intervenido y de transmisión a las generaciones sucesivas, cuya trascendencia para la especie humana no se conoce todavía con precisión ni es posible, por lo mismo, controlar sus potenciales efectos negativos, en su mayoría todavía desconocidos. Los recelos ante efectos imprevisibles llevaron a algunos especialistas a proponer una prohibición absoluta de esta modalidad terapéutica y a solicitar otros un aplazamiento o moratoria hasta que se tenga más información al respecto. Unos pocos, en fin, entienden que no deben cerrarse totalmente las puertas a esta terapia en la medida en que no se pueden apreciar por el momento riesgos reales para el ser humano como especie, siempre y cuando se garantice su no transmisión, vía reproductiva, a otros seres humanos, y pueda establecerse, en caso contrario, un seguimiento y control de sus consecuencias en varias generaciones posteriores [?]. Las puntualizaciones habituales sobre el asunto destacan tres aspectos:

1. Determinar qué debe entenderse en estos casos por terapia en sentido estricto y su posible diferenciación de las manipulaciones con fines de transferencia génica experimental o encaminada a una mejora genotípica o fenotípica.
2. Puesto que otras intervenciones no terapéuticas en la línea germinal serán transmitidas genéticamente a la descendencia, procede determinar si está presente algún otro bien jurídico que trasciende a la colectividad, digno de protección y sobre el cual sea necesaria su identificación.
3. Esta segunda consideración orientaría respecto a si debe ser lícita y permitida cualquier manipulación en la línea germinal; o, de no serlo, sobre si la prohibición debe trasladarse al ámbito penal y constituir delito.

A la vista de la situación actual, parece más prudente ética y jurídicamente apoyar la tesis de la moratoria en lo que se refiere exclusivamente a la terapia en la línea germinal. Romeo Casabona no considera oportuno, por el momento, la incriminación de estas prácticas experimentales en la investigación. Es partidario de que permanezcan "en el ámbito de lo ilícito administrativo y en el de la toma de decisiones sobre restricciones en la concesión de fondos públicos de apoyo a esas actividades y a la investigación de las que sean tributarias, sin perjuicio de admitir como alternativa que puedan realizarse, previa aprobación de comités de expertos, con fines terapéuticos en cada caso concreto y previa ponderación de las garantías que se ofrezcan de evitación de mutaciones o aberraciones no deseables".

Nos remite a la Ley sobre Técnicas de Reproducción Asistida, que admite la terapia génica (art. 1.3) en embriones y fetos en el útero únicamente si se cumplen ciertos requisitos, entre ellos el de disponer de una lista de enfermedades en las que la terapéutica sea posible desde criterios estrictamente científicos. Dicha lista debe aprobarla el Gobierno de la nación por Real Decreto (disposición final 10, d), siempre que no se influya en los caracteres hereditarios no patológicos ni se busque la selección de los individuos o la raza (art. 13.3.c y d, resp.).